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Abuso sexual infantil: Manual de formación para profesionales - Amuvi

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ANEXO CATORCE<br />

I. FICHA DE DENUNCIA<br />

D/Dª....................................................<br />

.......................................,médico/psicólogo<br />

/trabajador social, colegiado/a<br />

en.............................. con el nº<br />

................................con<br />

ejercicio<br />

profesional en (centro y lugar <strong>de</strong> trabajo)<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

............................<br />

PARTICIPA A V.I. QUE:<br />

En el día <strong>de</strong> hoy, a las..............horas, ha atendido<br />

en (Consultorio, Centro <strong>de</strong> Salud, Hospital, <strong>de</strong>nominación<br />

<strong>de</strong>l centro y lugar <strong>de</strong> trabajo, localidad y dirección)<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

........................................................<br />

............................a D.<br />

.................................................... <strong>de</strong><br />

.............. años, con domicilio en (Calle y número)<br />

........................................................<br />

....................................................códi<br />

go postal y<br />

localidad...............................................<br />

.....provincia__________________teléfono<br />

................................. REMITIÉNDOLE el<br />

informe por presuntos malos tratos, que se acompaña.<br />

Fecha y firma:<br />

260

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