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Gráfico 1.1. El triángulo de rendición de cuentas y el presupuesto por resultados aplicado al sector salud Presupuesto por resultados facilita vigilancia de los ciudadanos hacia el congreso y Ejecutivo VOZ POLÍTICA GOBIERNO CENTRAL / ESSALUD Responsables de la formulación de política de salud Políticos congresistas MINSA, MEF, MINTRA GOBIERNOS SUB NACIONALES Políticos Formuladores Devolución, Delegación PACTO Presupuesto por resultado, contratos de desempeño alinean intereses de principal y agente Usuarios Pobres CIUDADANOS Y COALICIONES Usuarios No pobres Adaptado de Lenz y Alvarado, 2006. EMPODERAMIENTO DE USUARIOS Presupuesto por resultados permite un mejor proceso de rendición de cuentas al cliente Médicos y otros trabajadores PROVEEDORES Hospitales, centros y puestos, clínicas privadas Modelo de gestión con autonomía favorece desempeño Cada lado del triángulo representa una relación entre dos agentes. El lado izquierdo del triángulo muestra las relaciones entre los ciudadanos y los hacedores de política pública y se lo identifica como voz política. En esta relación se intenta influir con los votos y grupos de advocacy en la generación y adecuación de las políticas de salud, u otro sector social. El pacto o contrato conocido como compact en inglés, en el lado derecho del triángulo, marcan las relaciones entre los hacedores de política, ministerios o gobiernos subnacionales, y los proveedores finales. Aquí se intenta influir en el comportamiento de los proveedores para proveer un buen servicio a través de una serie de instrumentos de gestión, como normas de regulación, bonos por rendimiento, y otros incentivos que alineen los intereses de principal y agente. La base del triángulo representa el empoderamiento de usuarios, a través de las relaciones de los ciudadanos en su calidad de usuarios con los proveedores, ya sea a través de la participación en la producción 3 , vigilancia, o a través de 3 Por ejemplo en su participación activa en actividades de prevención y promoción. 10
su elección del proveedor de su preferencia 4 . Se dice entonces que hay dos caminos o rutas que marcan las relaciones de responsabilidad y rendición de cuentas: una corta (el empoderamiento de usuarios) y otra larga (voz política y pacto /contrato). En la ruta larga el gobierno, en sus tres niveles (central, regional y local), actúa como intermediario, y debe ser responsable ante la ciudadanía por los servicios que se brindan y por las políticas que se implementan a favor de los pobres (voz política), para lo cual debe generar las políticas y utilizar los instrumentos adecuados, como el presupuesto por resultados (PPR), para regular y supervisar el desempeño de los proveedores. El gobierno debe tener las herramientas necesarias para pedir cuentas y hacer que se cumplan los objetivos del sector. Además de las políticas de inclusión y reducción de la pobreza, se deben tener instrumentos que generen incentivos para un correcto desempeño y que apuntalen la implementación de un presupuesto por resultados, como acuerdos de gestión, sistemas de control e información ágiles y transparentes y marcos regulatorios ad hoc. En resumidas cuentas, el PpR es un instrumento que facilita la rendición de cuentas en la ruta larga, tanto en el lado del contrato como en el lado de la voz. Este modelo se puede aplicar igualmente a los otros sectores sociales. Este modelo capta muy bien el concepto de gobernabilidad cuando se trata de la relación entre Estado y Sociedad, es decir un Estado cuyo gobierno responde a las demandas económicas, sociales y políticas de la sociedad que lo eligió y, vinculado más estrechamente al tema de esta investigación, muestra la importancia del enfoque de gestión por resultados a través de varias instrumentos mencionados párrafo arriba, en especial el PpR. b. Dinámica y complejidad de la Reforma del Estado El PpR es un instrumento que forma parte de un modelo de gestión por resultados, hilo conductor de la Reforma del Estado. La realidad es compleja y como tal, las reformas también son complejas. Las reformas pueden implementarse como un big bang, es decir pueden ser grandes, apoteósicas y contundentes, mientras otras reformas pueden ser progresivas o incrementales, silenciosas y que van ajustándose de acuerdo al contexto y coyuntura. Cualquiera sea el método de implementación de la misma, lo cierto es que la realidad es compleja y que las reformas deben considerar un sinnúmero de aspectos. Para lidiar con tal hecho, el modelo de los cinco controles de Roberts et.al. (2001), simplifica la 5 realidad y dice que hay varios controles o botones (knobs) que tienen que ser ajustados o movidos para que la reforma traducida en resultados intermedios y finales funcione, como las medidas de gestión por resultados. En su modelo original aplicado a la reforma del sector salud, Roberts et.al consideraban los siguientes botones: financiamiento, mecanismos de pago (incentivos), organización macro (descentralización) y micro (gestión de proveedores), regulación y finalmente, los cambio de conducta con mercadeo social (tanto por el lado de la oferta como por la demanda). 4 El bajo empoderamiento del usuario puede inclusive ocasionar que no acuda al establecimiento de salud, aún cuando lo necesita. 5 Como los controles de una televisión, donde se debe ajustar la resolución, la intensidad y el color. 11
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Brook, P. J. y S. M. Smith (2001).
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Preker, Alexander. y April Harding
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