12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon T›bb› Kursu XII - ‹leri Kurs
ne immün yetmezli¤i olan çocuklarda tan›mlanm›flt›r. Daha sonra bildirilen olgularda da de¤iflik derecelerde immün
yetmezlik oldu¤u bilinmektedir. Ancak Japonya’dan kalp cerrahisi sonras›nda taze kan bileflenlerinin kullan›m› ile TA-
GVHD olgular›n›n bildirilmesi, bu komplikasyonun immün sistemi normal görülen kiflilerde bile geliflebildi¤ini göstermifltir.
Bu kiflilerde verici ile al›c› aras›nda rastlant›sal olarak veya akrabal›k nedeni ile bir HLA haplotipi aras›nda benzerlik
bulunmaktad›r. Özellikle verici HLA aç›s›ndan homozigot ise bu risk oldukça artmaktad›r. Japonya gibi kapal›
toplumlarda ve akraba vericilerin kullan›ld›¤› durumlarda bu komplikasyon ile karfl›laflma olas›l›¤›n›n yüksek oldu¤u
bilinmektedir. Ülkemizde de gönüllü verici al›flkanl›¤› olmad›¤›ndan “taze” kan ve akraba vericilerin ne kadar yayg›n
olarak kullan›ld›¤› göz önüne al›n›rsa al›c›lar›m›z›n TA-GVHD aç›s›ndan artm›fl bir risk alt›nda olduklar› öngörülebilir.
TA-GVHD gelifliminde verici kaynakl› T-lenfositler ve sitokinlerin büyük önemi oldu¤u bilinmektedir. TA-GVHD
geçiren hastalar›n periferik kanlar›nda al›c›ya ait HLA class-I ve class-II antijenlerine karfl› direkt sitotoksik yan›t veren
verici kaynakl› CD8+ ve CD4+ klonlar üretilmifltir. Bu klonlar bir yandan perforin ve granzim gibi sitolitik mediatörler
arac›l›¤› ile direkt hücre ölümüne yol açarken, di¤er yandan Fas ligand arac›l›¤› ile de apopitozu indükleyerek hücre
ölümüne yol açmaktad›rlar. Ayr›ca direkt sitotoksik etki göstermeyip litik süpernatant üreten CD4+ klonlar da bu hastalarda
saptanm›flt›r; bu litik süpernatant etkisinin anti-TNF-alfa antikorlar ile bloke edilebilmesi TA-GVHD gelifliminde
sitokinlerin de önemli rolü oldu¤unu göstermektedir. IL-1, IL-2, TNF ve gama-interferon konsantrasyonlar›n›n TA-
GVHD geçiren hastalarda önemli ölçüde yükseldi¤i bilinmektedir. Bu sitokinler, immün hücreler üzerine olan birçok
uyar›c› etkilerinin yan›nda HLA moleküllerinin hücre yüzeyinde sunumunu artt›rarak GVHD geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r.
Enfeksiyon, kemo/radyoterapi ve tümör invazyonu ile oluflan doku hasar› sonras›nda bu sitokin düzeylerinin art›fl›
GVHD aç›s›ndan da pozitif bir k›s›r döngü oluflumuna yol açmaktad›r.
TA-GVHD oluflumu için hangi say›da lenfositin yeterli oldu¤u konusunda tam bir fikir birli¤i bulunmamakla birlikte
literatürde bildirilen olgular›n ço¤unun 10 10 hücreden fazlas›n› ald›¤› saptanm›flt›r. Ancak immün yetmezlikli hastalarda
al›c› kilogram› bafl›na 104 hücrenin de TA-GVHD geliflimi için yeterli olabilece¤i bilinmektedir. Kan merkezlerinde
+4 ° C ›s›da depo edilen bileflenlerde lenfositlerin üreme yeteneklerini yaklafl›k 20 gün süreyle koruyabildikleri
gösterilmifltir. Oda ›s›s›nda saklanan trombositlerde de 5 gün süreli saklama sonras›nda lenfositlerin ayn› özelliklerini
korudu¤u bilinmektedir.
TA-GVHD, kök hücre nakli sonras› izlenen GVHD gibi klinik olarak kendini deri döküntüsü, ishal ve karaci¤er
enzimlerinde sar›l›kla birlikte olabilen yükselme olarak göstermektedir. Bu bulgular genellikle transfüzyondan 1-2 hafta
sonra a盤a ç›kmaktad›r. TA-GVHD’nin kök hücre nakli sonras›nda geliflen GVHD’den önemli bir fark› kemik ili¤i
hipoplazisine ba¤l› pansitopeni geliflmesidir. TA-GVHD geliflen kiflilerde kök hücre nakli yap›lanlar›n aksine kemik ili-
¤i hücreleri al›c› kaynakl› oldu¤u için bu hücreler de immün ataktan etkilenmektedir. Kemik ili¤i aplazisi gelifltikten
sonra hastada h›zla bir kötüye gidifl bafllamakta, araya giren enfeksiyonlar ve multi-organ yetmezli¤i nedeni ile ço¤unlukla
bu kifliler yitirilmektedir.
Hastalar›n immün yetmezli¤e yol açan primer hastal›klar› nedeni ile de benzer klinik tablolar geliflebilece¤i için tan›
koymakta zorluk çekilebilmektedir. Histolojik tan› için genellikle deri biyopsileri tercih edilmektedir. Biyopsi bulgular›
spesifik tan› koydurucu olmamakla birlikte epidermal hücre diskeratozu, satellit hücre nekrozu ve dermal mononükleer
hücre infiltrasyonunun varl›¤› GVHD olas›l›¤›n› kuvvetle düflündürmektedir. Kesin tan› için al›c› dokular›nda verici
kaynakl› hücrelerin varl›¤›n›n gösterilmesi gerekmektedir. HLA tiplendirmesi al›c› ve verici aras›ndaki benzerlik ve periferik
hücre say›lar›n›n azl›¤› nedeni ile bu aç›dan genellikle yeterli olmamaktad›r. HLA d›fl› polimorfizm gösteren mini-satellit
problar veya al›c› ile verici aras›nda “variable number tandem repeat (VNTR)” profillerin karfl›laflt›r›lmas› gibi
yöntemler ile kesin tan› konabilmektedir.
TA-GVHD geliflen hastalarda günümüzde önerilen standart bir tedavi yöntemi bulunmamaktad›r. Olgular›n azl›¤›
nedeni ile yeni tedavilerin etkisini de¤erlendirmek zor olmaktad›r. Yüksek doz steroidler, azathiopurine, methotrexate,
cyclosporin, antithymocyte globulin, anti-CD52 antikor, G-CSF gibi bir çok tedavi yöntemi yak›n zamanda gözlenen
sporadik olgularda denenmifl ve baflar›l› sonuç elde edilememifltir. Japonya’da yap›lan deneysel çal›flmalarda chloroquine
ve nafomostat mesilate adl› ilaçlar›n kombine kullan›m› ile etkili olabilece¤i yönünde ipuçlar› bulunmaktad›r.
TA-GVHD geliflen hastalarda etkili bir tedavi yönteminin olmamas› yüksek riskli durumlarda uygulanmas› gereken
- 114 -