12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

OLAY / HATA YÖNET‹M‹
Hem. Nilay VURGUN D‹K‹C‹, Zülal AKALIN, Duygu O⁄AN, Dr. Arma¤an AKSOY
Sa¤l›k sektöründe Hata ve Olay Yönetimi, kalite yönetiminin göz ard› edilmemesi gereken önemli konular›ndand›r.
Kalite çal›flmalar›, temelde s›f›r hataya ulaflmaya, ilk defas›nda ve her defas›nda do¤ru uygulama yap›lmas›n›n sa¤lanmas›na
odaklanm›flt›r. Fakat hem hizmet, hem de üretim sektöründe, zaman zaman hatalar›n yafland›¤›n› görebilmekteyiz.
Çünkü hepimizin bildi¤i gibi, insan faktörünün oldu¤u her alanda hata yap›lmas› ne yaz›k ki olas›l›k dâhilindedir.
Insitute of Medicine, ‘To Err Is Human’ raporuna göre t›bbi hatalar sonucunda Amerika’da her y›l 44.000–98.000
kifli ölmektedir.
Bu noktada Hata Yönetimi konusu gündeme gelmektedir. ‹stenmeyen Olay (sentinel event) ise yüksek risk ve problem
e¤ilimi olan, ölüme sebebiyet verebilecek olaylar› kapsamaktad›r. Her hata ölüme sebebiyet vermeyebilir, ama her
istenmeyen olay ölüme sebebiyet verebilecek derecede ciddiyet içerir.
T›bbi hatalar, sa¤l›k sisteminin do¤rudan bir kalite göstergesidir ve bu sebepledir ki hatalar›n azalt›lmas› için ölçüm
yap›lmal›, ölçümler sonras›nda da iyilefltirme çal›flmalar› planlanarak uygulanmal›d›r. Yap›lan araflt›rmalar, t›bbi hatan›n
yan›nda neredeyse hata (near-miss) kavram›n›n da oldukça önemli oldu¤unu, 300 benzer neredeyse hatan›n bir
hataya yol açt›¤›n› göstermektedir.
Kan ba¤›fl› ve transfüzyon hatalar›na bakt›¤›m›zda da benzer bir durumla karfl›laflmaktay›z. Büyük bir hata öncesinde,
yaflanan neredeyse hatalar asl›nda yaflanacak olaya iflaret etmifl, di¤er bir deyiflle “hata geliyorum demifltir”. Önemli
olan bunu fark etmeyi, ortaya ç›karmay› sa¤layacak alt yap›n›n, yani hasta güvenli¤i kültürünün benimsenmesi ve
hemen her gün yaflanan hatalar›n görmezden gelinmemesidir.
Hasta güvenli¤i kültürünün oluflmas›nda ulusal, profesyonel ve organizasyonel kültür etkilidir.
- 56 -