12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon T›bb› Kursu XII - ‹leri Kurs
ünite otolog kan yerine homolog kan al›r. ‹ki homolog kan için cross match yapar ve hasta için etiketler. Kan da¤›t›m
eleman› istek ka¤›d›n› al›r ve raftan 2 üniteyi almaya gider. Bilgisayar kay›tlar›na bakt›¤›nda hastan›n 2 ünite otolog kan›n›n
haz›r oldu¤unu görür. Otolog kanlar›n haz›rlanmas› için bir miktar gecikme ile hastaya 2 ünite otolog kan ç›k›fl›
yap›l›r.
Bu basit bir haf›za hatas›d›r, sistem hatay› yakalar. Bununla beraber teknisyen hata yapm›flt›r ve sisteme güvenmek
zorundad›r. Teknisyene uygulanacak disiplin yaklafl›m› nas›l olacakt›r? Dört kusur yaklafl›m› ile hata de¤erlendirilirse
Kusur tipi Tan›m› Bu olaya uygulama Mant›¤›
‹nsan hatas› Yapmas› gerekenden farkl› bir ifl yapt› Evet Otolog yerine homolog
ürün ald›
Dikkatsizlik Gereken dikkati göstermedi. Riskin fark›nda olmal› Evet Do¤ru kan› almal›yd›
Kay›ts›zl›k Bilinçli dikkatsizlik Hay›r Soru ile ifli aksad›¤›nda
riskin fark›nda de¤il
Kas›t Bilerek kural ihlali Hay›r Kas›t yok
Hatadan ö¤renilecek sistemin tekrar kontrolu olas› k›lmas› ve iflin kesilme riskinin anlafl›lmas›.
2. Senaryo: Yanl›fl yerlefltirilmifl tüp
Yeni flebotomist sabah erken vardiyas›nda serviste kan numunelerini almaktad›r. Bayan Y›lmaz’›n istek ka¤›d› ve
bilekli¤ini kontrol eder, numuneyi al›r. Bayan Y›lmaz odan›n ›fl›klar›ndan çok rahats›z olmufltur. K›zar. Felebotomist
yatak bafl› etiketleme için kat› kural› bilmektedir. Ancak bayan Y›lmaz’› daha fazla k›zd›rmamak için ›fl›¤› söndürür ve
hemflire deskinde etiketlemeye karar verir. Hemflire deskinde etiketlemeye bafllar. Ancak baflka bir hemflire etiketsiz bir
tüp ile o s›rada gelmifl ve tüpü b›rakm›flt›r. Flebotomist o tüpü de bayan Y›lmaz olarak etiketler. Bayan Y›lmaz yeni bir
hastad›r ve kan grubu bilinmemektedir. Yanl›fl etikete göre kan grubu belirlenir ve cross match yap›l›r. Bayan Y›lmaz
da transfüzyon sonras› reaksiyon gözlenir.
Bu senaryoda birinci vakada olmayan prosedürün bilindi¤i halde uygulanmamas› vard›r. Burada ilk senaryoda oldu¤u
gibi hastas›na en iyi flekilde hizmet etmek iste¤i vard›r. Numuneyi güvenli bir flekilde almaya çal›flmakta ama ayn›
zamanda hastas›n›n konforunu da düflünmektedir. Sistem güvenli¤i aç›s›ndan yatak bafl›nda etiketlemeyi yapmayarak
prosedürü ihlal etmifltir. Bu olay›n sonucu ne olmal›d›r? Buradan baflkalar› ne ö¤renebilir?
Senaryo analiz edildi¤inde:
Kusur tipi Tan›m› Bu olaya uygulama Mant›¤›
‹nsan Hatas› Yapmas› gerekenden farkl› bir ifl yapt› Evet Yanl›fl etiketleme
Dikkatsizlik Gereken dikkati göstermedi.
Riskin fark›nda olmal›
Evet Do¤ru etiketlemeliydi
Kay›ts›zl›k Bilinçli dikkatsizlik Hay›r Kural ihlali var fakat hemflire
deskinde böyle bir kar›fl›kl›k
olaca¤›n› tahmin etmedi.
Kas›t Bilerek kural ihlali Evet Prosedür yatakbafl› etiketleme.
Flebotomist prosedürü bilmekte
fakat uygulamamaktad›r.
- 37 -