12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon T›bb› Kursu XII - ‹leri Kurs
Performans iyilefltirme aflamas›nda hata;
• E¤itim eksikli¤inden kaynakland›¤›nda, personele yönelik e¤itim tekrar› yap›lm›flt›r.
• Personelin oryantasyon süresinin k›sa olmas›ndan kaynakland›¤›nda, oryantasyon süresi uzat›lm›flt›r.
• T›bb› cihaz eksikli¤inden kaynakland›¤›nda, yeni t›bbi cihaz al›m› yap›lm›flt›r ve al›m yap›lmaya devam edilmektedir.
• T›bbi cihaz›n kalibrasyon ve bak›m›n›n aksamas›ndan kaynakland›¤›nda, t›bbi cihaz kalibrasyon ve bak›m›n›n
daha titizlikle yap›lmas› sa¤lanm›flt›r.
• Personel say›s›ndaki eksiklikten kaynakland›¤›nda, personel say›s› artt›r›lm›flt›r.
Do¤rulanmayan % 38 hata için ise ilgili hastaneler ile irtibata geçilerek iyilefltirme yapmalar› sa¤lanm›fl ve iyilefltirme
amaçl› olarak, baz› hastanelerden gelen talep üzerine kan›n klinik kullan›m› hakk›nda e¤itim verilmifltir.
Sonuç olarak, Hata / Olay Bildirim Sistemi ile ‹stenmeyen Olay Bildirim Sistemi çal›flmalar›m›z, hem kurumumuzun
hem de kan bilefleni sa¤lad›¤›m›z hastanelerin kendilerini sürekli iyilefltirmesini sa¤lam›flt›r.
KAYNAKÇA
- Joint Commission International (JCI) Medical Laboratory Accreditations Standards, 2003.
- Joint Commission Resources 2005–2006 Compliance Assessment Checklist for Laboratories.
- Joint Commission Resources 2005–2006 Accreditation Process Guide for Laboratories.
- ISO 15189:2007 Medical Laboratories - Particular requirements for quality and competence.
- ISO 9001:2008 Kalite Yönetim Sistemi Standard›.
- Institute of Medicine, To err is human, Building a safer health system, National Academies Press, Washington,
DC (2000).
- Best Practices of Defect Prevention, Latha Rajesh.
- The Origins of Accidents, 1926, Herbert Heinrich.
- Error Management as Organisational Strategy, University of Texas Aerospace Crew Research Project Austin, Texas
USA, Robert L. Helmreich.
- 64 -