12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği
12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği
12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ulusal <strong>Kan</strong> <strong>Merkezleri</strong> <strong>ve</strong> <strong>Transfüzyon</strong> T›bb› Kursu XII - ‹leri Kurs<br />
meslekten men cezas› alan bir hekim o bölge içinde hekimlik yapamaz. Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n önerisi <strong>ve</strong> yüksek onur<br />
kurulu karar›yla ömür boyu meslekten men cezas› <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
Meslekten al›koyma-men cezas› <strong>ve</strong>rmeye yetkili tek kurum Tabip Odas› Onur Kurulu <strong>ve</strong> bununla iliflkili olarak TTB<br />
Yüksek Onur Kurulu idi. Ancak 5237 say›l› yeni TCK ile bu yetki savc› <strong>ve</strong> hakimlere, yani mahkemelere b›rak›lm›flt›r.<br />
Yüksek Sa¤l›k fiuras›: Sa¤l›k mensuplar›n›n kusurlu olup olmad›¤›na, kusur varsa ne oranda oldu¤una, karar <strong>ve</strong>rir.<br />
Hekimler hakk›ndaki CEZA davalar›nda bilirkiflilik görevi gören bir dan›flma kuruludur. Karar› ba¤lay›c› de¤ildir. Yarg›<br />
isterse bilirkifli raporu isteyebilir. Yüksek Sa¤l›k fiuras›'nda kararlar dosya üzerinden <strong>ve</strong>rilir. ‹lgil<strong>ileri</strong>n muayenesi <strong>ve</strong> dinlenmesi<br />
söz konusu de¤ildir.<br />
Adli T›p Kurumu: Ölüm nedenini belirler. Dosya üzerinden karar <strong>ve</strong>rir, maddi delilleri esas al›r.<br />
Yukar›da belirtilen tüm sorumluluklar›n getirece¤i olumsuzluklardan uzak kalabilmek için tüm çal›flanlar›n kurallara<br />
uymalar› gerekmektedir. Kural <strong>ve</strong> kanunlar› bilmek yan›nda nerelerde hatalar›n olabilece¤ini bilerek gereken özen<br />
<strong>ve</strong> önlemi almak elzemdir.<br />
<strong>Transfüzyon</strong> t›bb›nda hata, ba¤›flç› seçiminden kan›n hastaya transfüzyonuna kadar olan tüm aflamalarda olabilir.<br />
Bu yüzden risk yönetimi yap›larak olas› riskler belirlenir. <strong>Transfüzyon</strong> t›bb›nda hata oluflum yerlerini <strong>ve</strong> riskleri befl<br />
grupta toplayabiliriz.<br />
1. <strong>Kan</strong> <strong>ve</strong> kan bileflenleri sa¤lay›c›lar›<br />
2. Hekimlerin kan <strong>ve</strong> kan bilefleni iste¤i, karar›<br />
3. <strong>Transfüzyon</strong> merkezleri<br />
4. <strong>Kan</strong>›n hastaya transfüzyonu<br />
5. <strong>Transfüzyon</strong> prati¤i analizi<br />
Hatalar›n belirlenmesi için ana bafllang›ç hata bildirim sistemi <strong>ve</strong> hatan›n kabul edilmesidir, daha sonra kaç›nma <strong>ve</strong><br />
hatan›n ortadan kald›r›lmas›na s›ra gelir. Ülkemizde yeni oluflturulan ulusal kan <strong>ve</strong> kan ürünleri rehberi, hata bildirimi,<br />
hemovijilance kavramlar› ile durum daha iyi anlafl›lacakt›r. Dünyadaki <strong>ve</strong>rilere, SHOT analizlerine bakt›¤›m›zda<br />
hatalar›n büyük ço¤unlu¤unun yanl›fl kan bilefleninin transfüzyonuna ba¤l› oldu¤unu görüyoruz. Bunlar›n büyük ço-<br />
¤unlu¤u da kay›t hatalar›, yanl›fl numune al›nmalar› olup bu hatalar y›llard›r devam ediyor. Hatalar›n %70’i klinikte<br />
gerçeklefliyor. 2001’de neredeyse hata bildirimlerinin de yap›lmaya bafllamas›yla 3503 olay›n 1976’s›n›n (%56) numune<br />
al›nmas›nda oldu¤u tespit edilmifltir. Hatalar›n %30’u transfüzyon merkezinde gerçekleflmektedir. Yanl›fl numune<br />
test edilmesi, yanl›fl kan›n buzdolab›ndan al›nmas›, servise gönderilmesi, test yanl›fll›klar› gibi hatalar›n ço¤unlu¤u mesai<br />
saatleri d›fl›nda gerçekleflmifltir. <strong>Transfüzyon</strong> zincirindeki fatal sonuçlanan hatalar›n %40‘› da hastaya yatak bafl›<br />
transfüzyon s›ras›nda, yanl›fl kimlik nedeniyle olmaktad›r. New York’ta Linden <strong>ve</strong> arkadafllar›n›n makalesinde hatal›<br />
transfüzyon oran› 1999’da 1/<strong>12</strong>.000 olarak bulunmufl, bu hatalar›n %58’i kan merkezi d›fl›nda, %25’i kan merkezinde,<br />
%17’si ise kan merkezi <strong>ve</strong> d›fl›nda birlikte tespit edilmifltir. Japonya’da Fujii <strong>ve</strong> arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada<br />
2000-2005 y›llar› aras›nda 1355 hastaneden toplanan <strong>ve</strong>rilerde ABO uygunsuz transfüzyonun en önemli nedeni, yatak<br />
bafl› kimlik belirleme hatas› olarak %45 oran›nda bulunmufltur. Hatalar listelenmekle hiçbir zaman bitmeyecektir.<br />
Hatalar›n önlenebilmesi için de hatalar›n suçlanmadan kayd›, analizi <strong>ve</strong> esas nedenlerin ortaya ç›kar›lmas› gerekmektedir.<br />
Toplam kalite yönetiminin bir parças› olarak sa¤l›k uygulamalar›nda kalite kültürü <strong>ve</strong> bilincinin yerleflmesi ile hatas›za<br />
yak›n çal›flmalar yap›labilir. Ancak son y›llarda ekonomik olarak kalite kontrol sistemlerine ödenen miktarlar giderek<br />
artmakta <strong>ve</strong> oldukça yüklü maliyetlere ulaflt›¤› da bilinmektedir.<br />
Hata <strong>ve</strong> cezadan koruyan faktörleri özetlersek:<br />
• Düzgün kay›t tutulmas› <strong>ve</strong> saklanmas›<br />
• Sadece r›za al›nmas› yeterli de¤ildir, bilgilendirme de gereklidir (Bilgilendirilmifl R›za-Ayd›nlat›lm›fl Onam)<br />
• T›pta benimsenmifl klasik bilgilere sahip olmak <strong>ve</strong> buna uygun davranmak<br />
• Di¤er sa¤l›k çal›flanlar› ile iflbirli¤i içinde çal›flmak<br />
• Personelinin hatalar›ndan da sorumlu oldu¤unu bilmek<br />
• Bilinmesi gerekeni bilmemek sorumluluk getirdi¤inden mevzuat›, yasalar› bilmek<br />
- 40 -
Change language