12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

V‹RAL ENFEKS‹YONLARDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER
Son y›llarda teknolojideki geliflmelere paralel olarak enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lan yöntemlere her
gün bir yenisi eklenmekte; testlerin duyarl›l›k ve özgüllükleri gittikçe artmaktad›r. Özellikle moleküler tekniklerin devreye
girmesinin do¤al sonucu olarak bir yandan geçmifl y›llarda etkeni belirlenemeyen patolojilerden sorumlu mikroorganizmalar
saptanmakta, kantitatif uygulamalar ile tedavinin izlenmesi mümkün olmakta; bir yandan da yan›ts›zl›k
sorununa aç›kl›k getirecek direnç mekanizmalar› belirlenmekte, çeflitli mutasyonlar›n ne getirip ne götürdükleri ortaya
konmaktad›r. Nitekim özellikle Hepatit B (HBV) ve C (HCV) virüsleri ile Human immunodeficiency virus (HIV) için
kantitatif moleküler yöntemlerin devreye girmesi sayesinde, söz konusu etkenlerin neden oldu¤u enfeksiyonlar›n progresyonunun
anlafl›lmas›, tedavi endikasyonunun konmas› ve tedavi etkinli¤inin izlenmesi alanlar›nda büyük ad›mlar
at›lm›fl; filogenetik analizler ile enfeksiyon kayna¤›n›n izinin sürülmesi ve epidemiyolojik çal›flmalar›n gerçeklefltirilmesi
mümkün olmufltur. Ancak hemen belirtmem gerekir ki, tüm bu geliflmeler her ne kadar konu ile ilgili birçok soruya
yan›t bulmam›z› sa¤lasa da, bu kez karfl›m›za yeni bilinmeyenler ç›kmakta ve bilimin gere¤i olarak üzerinde düflünülmesi
ve çözüm bulunmas› gereken noktalar›n say›s›, azalmak yerine artmaktad›r.
Bu ba¤lamda son y›llarda kavram kar›fl›kl›¤›na neden olan bir olguyu, moleküler tekniklerin devreye girmesi ile bir
sorun olarak karfl›m›za ç›kan okült hepatit B enfeksiyonlar›n› örnek olarak ele almak; HBsAg incelemesi negatif bulunan
ancak serumlar›nda ya da karaci¤er dokular›nda HBV-DNA saptanan ve “sessiz” HBV enfeksiyonlar› olarak grupland›r›lan
bu tabloyu irdelemek uygun olacakt›r (1).
Henüz serumda HBsAg saptanabilir düzeye eriflmeden önce, k›saca “erken-akut preserokonversiyon dönemi” olarak
bilinen aflamada söz konusu olan HBV-DNA pozitifli¤i d›fl›nda, DNA varl›¤›n›n ve farkl› serolojik paternlerinin
HBsAg negatifli¤ine efllik etti¤i bilinmektedir. ‹flte bu tip tablolar söz konusu oldu¤unda kan örne¤inin bulafla yol aç›p
açmad›¤› konusu gündeme gelir. Y›llar önce primatlarda gerçeklefltirilen deneysel çal›flmalarda bu tip olgular›n en
az›ndan bir bölümünde düflük düzeyde viral replikasyonun söz konusu oldu¤u ve bulafla yol açabilecekleri gösterilmifltir
(2). ‹nsanlarda ise akut hepatit sonras› klinik iyileflme gösteren olgular›n küçük bir bölümünde, ba¤›fl›kl›¤›n göstergesi
say›lan serolojik mark›rlar›n varl›¤›na ra¤men eser miktarda HBV saptanm›flt›r (3). Karaci¤er nakillerinden sonra
ise antijen negatif ancak Anti-HBc ve/veya HBV-DNA pozitif vericilerden organ alan hastalarda HBV enfeksiyonunun
olufltu¤u gözlenmifltir (4). Sonuçta akut ya da kronik HBV enfeksiyonlar› sonras› iyileflen olgular›n bir bölümünün
karaci¤er ya da serumlar›nda düflük düzeyde de olsa HBV-DNA pozitifli¤ine rastlanabilece¤i anlafl›lm›flt›r. Nitekim klinik
olarak iyileflmeden y›llar sonra baz› olgularda persiste eden spesifik Tc hücrelerinin gösterilmifl olmas›, y›llar sonras›nda
da düflük düzeyde viral replikasyonun gerçeklefltirdi¤i antijenik uyar›n›n söz konusu oldu¤unun kan›t›d›r (3).
Bu tip olgulardaki HBsAg negatifli¤ini iki farkl› aç›dan de¤erlendirmek gerekir:
a)- HBsAg yoktur (mutasyon sonucu antijen ekspresyonu bloke edilmifltir; HCV ile koenfeksiyona ba¤l› olarak HBV
replikasyonu ya bask›lanm›fl ya da protein sentezi engellenmifltir; polimeraz bölgesinde oluflan mutasyonlara ba¤l› olarak
üretim yapmayan atipik bir replikasyon söz konusudur);
b)- HBsAg vard›r ancak saptanamamaktad›r (major hidrofilik “loop” bölgesinde mutasyon ya da sirküle eden immün
kompleksler içinde “görülmez” k›l›nma).
Hangi nedenle ve hangi serolojik kombinasyonlarla karfl›m›za ç›karsa ç›ks›n bu tip olgular: hem kliniklerde ve özellikle
hemodiyaliz hastalar›nda tan›y› güçlefltirmesi nedeniyle; hem de kan bankalar›nda al›c› güvenli¤ini aksatmas› aç›s›ndan
sorun yaratmaktad›r.
Kan bankac›l›¤› aç›s›ndan de¤erlendirdi¤imizde, bu tip bir sorunun boyutu, hem endemisite fark› gösteren ülkeler
aras›nda, hem de kullan›lan testlerin (NAT teknolojisi dahil) özelliklerine göre farkl›l›k arz eder. Ayr›ca ba¤›flç› grubu
- 82 -
Prof. Dr. Selim BADUR