12 ileri kurs1 - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon T›bb› Kursu XII - ‹leri Kurs
K›r›m Kongo Kanamal› Atefli (KKKA) Bunyaviridae ailesinden Nairovirus türü içinde tan›mlanan virüsün etken oldu-
¤u, % 3-30 mortalite ile seyreden ciddi bir hastal›kt›r. Kene ile bulaflan viruslar içinde en yayg›n co¤rafi da¤›l›m› gösterir
ve t›bbi önemi olan arboviruslar içinde denge atefli virusundan sonra en yayg›n olarak görülen virustur.
‹nsanlar, kenelerin ›s›rmas›, hastal›¤›n akut safhas›nda olan bir hasta veya viremik hayvanlar›n doku veya kan›na temas
sonucu enfeksiyonu al›rlar. Bunyaviridae ailesinden Rift Vadisi atefli, KKKA ve Hanta virus biyoterörizm ajanlar›
aras›nda say›lmaktad›rlarlar. Klinik bulgular aras›nda kanamalar, miyaljiler ve atefl ön plandad›r. Yayg›n co¤rafi da¤›l›m›,
yüksek mortalite ile seyretmesi ve etkenin biyoterorizm ajan› olarak kullan›labilme özelli¤i, KKKA virus (KKKAV)
enfeksiyonunu önemli bir sorun olarak karfl›m›za ç›karmaktad›r. Son befl y›l içinde KKKAV bildirilerinde ciddi bir art›fl
gözlenmektedir.
Olgular, aktif çal›flma yafl›nda olan ve bu nedenle kene popülasyonuna daha çok maruz kalan, tar›m ve hayvanc›l›kla
u¤raflanlar aras›nda yo¤unlaflmaktad›r. Ülkemizdeki salg›nda olgular›n %90’› çiftçidir. Sa¤l›k çal›flanlar› en çok etkilenen
ikinci grubu oluflturmaktad›r. Mezbaha ve çiftlik çal›flanlar› da enfeksiyondan etkilenmektedirler. Ülkeler aras›nda,
kad›nlar›n tar›msal çal›flmalara kat›lma oran›na ba¤l› olarak kad›n ve erkek oran› farkl›l›k gösterebilir. Türkiye’de
bu oran hemen hemen eflittir.
KKKA enfeksiyonunun tipik seyri 4 ana bölümde tan›mlan›r: inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve konvalesan
dönemler. ‹nkübasyon dönemi, kenenin ›s›rmas› ile hastal›k geliflmesi aras›ndaki süredir ve kesin bir rakam vermek güç
olsa da 3-7 gün olarak bildirilmifltir. Hastalar›n %50-60’›nda kene ›s›rma öyküsü vard›r. Prehemorajik dönem, ani atefl
yükselmesi (39 - 41 °C), bafla¤r›s›, miyalji, bafl dönmesi ile karakterizedir. Atefl ortalama 4-5 gün sürer. Ek belirtiler, ishal,
bulant› ve kusmad›r. Yüz, boyun ve gö¤üste hiperemi, konjonktivit bu dönemde görülür. Bu dönem 1-7 gün sürer.
Hemorajik dönem, k›sad›r, h›zl› geliflir ve genellikle hastal›¤›n 3 ve 5. günlerinde bafllar. Kanama, hastal›¤›n büyük ço-
¤unlu¤unda hastal›¤›n bafllamas›ndan sonra 5-7 gün içinde ve hastanede yatt›klar› s›rada geliflir. Atefl yüksekli¤i ile kanaman›n
bafllamas› aras›nda iliflki yoktur. Kanama bulgular› petefli, mukoz membranlar ve derideki büyük hematomlar
aras›nda de¤iflir. Vajina, difleti ve beyin kanamalar› bildirilmifltir. En s›k görülen kanamalar burun, gastrointestinal sistem
(hematemez, melena ve intraabdominal), genital (vajinal), uriner sistem (hematuri) ve solunum yollar› (hemoptizi)
kanamalar›d›r. Ayr›ca atipik kanamalar da görülebilir. Hastalar›n üçte birinde karaci¤er ve dalak büyüklü¤ü bildirilmifltir.
Konvelesan dönem hastal›¤›n görülmesinden 10-20 gün sonra bafllar. Hastanede kalma süresi yaklafl›k 9-10 gündür.
Konvelesan dönemde de¤iflken nab›z, taflikardi, geçici saç dökülmesi, polinörit, solunum güçlü¤ü, kserostomi, zay›f
görme, iflitme ve haf›za kayb› bildirilmifltir, ancak bu bulgular›n hiçbiri Türkiye’deki salg›nda görülmemifltir. Hastal›¤›n
relaps› yoktur.
Hastal›¤›n patogenezi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. Viral hemorajik atefllerin (VHA) ortak özelli¤i antiviral yan›t›
bafllatan hücrelere sald›r›lmas› ve kona¤›n immun yan›t›n›n bozulmas›d›r. Hasar, virusun replikasyonu ile birlikte immun
ve vasküler sistemin zarar görmesi ile birlikte gerçekleflir.
Patogenezde endotel enfeksiyonu en önemli basamakt›r. Endotel iki flekilde hedeflenir; dolayl› olarak viral veya virusun
yönlendirdi¤i konak kökenli faktörlerin endotel aktivasyona ve disfonksiyona yol açmas› ve/veya, do¤rudan vürusun
enfeksiyonu ve endotel hücreleri içinde ço¤almas›.
Türkiye’den bildirilen olgular aras›nda, 14 hastan›n yedisinde (%50) reaktif hemofagositoz saptanm›fl ve KKKA enfeksiyonunda
sitopeni görülmesinde hemofagositozun önemli bir rol oynayabilece¤i ileri sürülmüfltür. Sitokinlerden
Th1 grubunun stimulasyonu ile monositlerin aktivasyonu, gama interferon, tümör nekroz faktörü alfa (TNF alfa), interlökin
(IL)-1 ve IL-6’n›n aktivasyonu hemofagositik lenfohistiyositozun muhtemel mekanizmas› olarak tan›mlanm›flt›r.
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde yap›lan bir çal›flmada, ölen hastalarda IL-1, IL-6 ve TNF-α düzeylerinin
sa¤ kalan hastalara göre daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Erken tan› hastalara müdahale ve nozokomiyal enfeksiyonun
önlenmesi aç›s›ndan çok önemlidir. Ay›r›c› tan› listesi co¤rafi bölgeye göre de¤iflmekle birlikte bakteriler, viruslar
ve enfeksiyon d›fl› etkenleri kapsar . Pulmoner tutulum, ensefalit benzeri klinik tablolar ön planda de¤ildir. Ayr›ca,
atefl ve hastal›k geliflimi akut seyirli oldu¤undan öyküsü 2-3 haftay› bulan hastalarda tan›dan uzaklafl›l›r. Örnek olarak,
KKKA, nedeni bilinmeyen atefllerin klasik tan›m› içinde yer almaz.
Hastal›¤›n bafllamas›ndan 7 gün sonra ELISA ve IFA testleriyle IgM ve IgG antikorlar› saptanabilir. Spesifik IgM dü-
- 79 -