Libro Academia Nacional de Medicina CONSENSO 2010-1

celencia en forma diaria y proveería una red de centros de trauma quepueden ser movilizados más efectivamente para el cuidado de las víctimasen casos de eventos con múltiples víctimas.Sariego, en un estado rural de Mississippi y en un pequeño hospital rural(Newton Regional Hospital, 49 camas, 40 de las cuales están des tinadas acuidados de pacientes agudos) evaluó todos los casos de trau ma durante1998, antes y después de la implementación de un programa de trauma(cirujano certificado en ATLS, registro de trauma, programa de control decalidad, programa de capacitación que incluía enfermeros y comunidad eidentificación hospitalaria mediante credenciales para el personal involucradoen la atención de los pacientes traumatizados) y encontró una disminuciónde las derivaciones a centros de trauma (8% a 4%), una disminuciónde los ingresos al hospital (7% a 4%), un aumento de las altas desde eldepartamento de urgencias (85% a 92%) y, lo más im portante, una disminucióndel porcentaje de pacientes inapropiadamente manejados (12% a 4%).Rogers comparó, por medio de un estudio basado en la población, lamortalidad del trauma en la tercera edad (> 65 años) en un estado rural(Vermont) sin sistema de trauma estatal organizado, comparada con unsistema urbano, y encontró que la mortalidad fue mayor (7%) en el ámbitorural (20% mayor a la predicha por el MTOS) a pesar que en el mismocentro la mortalidad de los pacientes más jóvenes (2,4%) era menor queen el sistema urbano (en relación al MTOS).Pasquale efectuó un análisis retrospectivo del registro de trauma desde1992 a 1996) en 24 centros de trauma (12 de Nivel I y 12 de Nivel II)acreditados en el estado de Pennsylvania. Ingresaron 88.728 pacientes delos cuales 13.942 fueron incluidos en 9 grupos (cráneo, cerebro, cuello,tórax, pulmón, hígado, bazo, aorta torácica y vena cava) de severidadlesional (Ps según ASCOT < 0,5) y presentaron una mortalidad global de28,3%. Encontró que el análisis independiente demostraba que la acreditacióndel centro fue de beneficio para el paciente independientementedel nivel, que el volumen de pacientes tratados tuvo un impacto directoen la sobrevida y que el programa de residencia confería beneficio adicional.En particular, al analizar el grupo de mayor seriedad, el modelo deregresión logística demostró que sólo el volumen de pacientes atendidostuvo una asociación consistente con una mayor sobrevida.Sin embargo, Margulies, en Los Angeles (UCLA y King/Drew MedicalCenter) no encontró una contribución significativa en la predicción desobrevida con relación al volumen de pacientes por cirujano.Cooper, corroboró estas conclusiones mediante el Registro de Traumadel Estado de Nueva York que incluyó datos provenientes de 192hospitales estatales, 48 de los cuales están acreditados como centros detrauma. Tampoco pudo documentar una relación inversa entre volumenhospitalario y tasa de mortalidad del paciente internado por lo que propusoque el volumen de pacientes no debería ser considerado como unindicador de calidad para la atención del paciente traumatizado.Por ello, es imprescindible, como propone Spain, que los cirujanosintegrantes de los equipos de trauma mantengan su experiencia y participaciónen servicios de emergencia y de cirugía general para equilibrarlas variaciones en el volumen de ingreso de pacientes traumatizados, enparticular, de aquellos que no requieren tratamiento operatorio, que lespermitan mantener las habilidades quirúrgicas.172