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166 | Comprender la promoción farmacéutica y responder a ella - una guía prácticaEn otras palabras, para beneficiar a un paciente hay que darles tratamiento a 15 pacientes. Enel ensayo 2, hay que darles tratamiento a 147 pacientes para beneficiar a uno.Si en cambio se utiliza la reducción relativa del riesgo, estas diferencias desaparecen y losresultados son mucho más impresionantes en ambos ensayos. La reducción relativa del riesgoes una medición de la diferencia entre las dos proporciones "relativas a" la proporción deltratamiento estándar:Ensayo 1 (9,6 - 2,8) ÷ 9,6 = 71%Ensayo 2 (0,96 - 0,28) ÷ 0,96 = 71%No es difícil deducir por qué esta medida se usa con tanta frecuencia para publicitar los beneficios:"Reduce en 71% el riesgo de nefropatía diabética de sus pacientes". Esto es correcto, tantopara el ensayo 1 como para el 2, pero si no se mencionan las diferencias absolutas esta reducciónpuede ser también sumamente engañosa. La tabla 1 es un resumen de las mediciones de lareducción absoluta de riesgo, el número que es necesario tratar y la reducción relativa del riesgopara estos dos ensayos imaginarios.Tabla 1: ¿Por qué reportar la reducción absoluta del riesgo? Una ilustraciónEnsayo 1Ensayo 2ComparaciónTerapiaintensiva coninsulinaTerapiaestándar coninsulinaTerapiaintensiva coninsulinaTerapiaestándar coninsulinaResultados del ensayo (nde N)n= número con nefropatíaN = número total departicipantesReducción absoluta delriesgo (RAR)Expresado como porcentajeNúmero de pacientes quees necesario tratar (NNT)Reducción relativa delriesgo (RRR)Expresado como porcentaje28 de1.000 96 de 1.000(0,028) (0,096)estándar - intensivo = RAR0,096- 0,028 = 0.0689,6% - 2,8% = 6,8%1/RAR = NNT1/0,068 = ~15(estándar - intensivo)/ estándar =RRR(0,096 – 0,028)/0,096 = 0,70871%28 de 10.000 96 de 10.000(0,0028) (0,0096)estándar - intensivo = RAR0,0096-0,0028 = 0,00680,96% - 0,28% = 0,68%1/RAR = NNT1/0,0068 = 147(estándar - intensivo)/ estándar =RRR(0,96% – 0,28%)/0,96 = 0,70871%
Capítulo 8 - Usar información imparcial para la prescripción | 167Para un médico o farmacéutico que toma decisiones de tratamiento siempre es importante conocerno sólo la diferencia relativa entre las dos alternativas de tratamiento, sino también las diferenciasabsolutas y las probabilidades de beneficio para el paciente. Cuando esta probabilidades muy pequeña, a veces el tratamiento con medicamentos puede tener las mismas probabilidades-o casi las mismas- de ocasionar daño. Allenso-Coello y colaboradores (2008) usan el ejemplodel medicamento hormonal raloxifeno para la prevención de la osteoporosis. Un anuncio afirmabauna RRR de un 75% para fracturas vertebrales (véase capitulo 3). En el grupo de poblaciónobjetivo, la proporción de fracturas se espera que sean menos del 1% por año. Allenso-Coelloy colaboradores calcularon el NNT en 133 (intervalo de confianza del 95% 104 - 270) en tresaños para prevenir una fractura. El raloxifeno también produce un incremento en los eventostromboembólicos (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar). Con un incremento absolutodel riesgo de 0,7%, el número necesario para dañar (NND) es 143 en tres años. El númeronecesario para dañar es el número de pacientes que tendrían que recibir este medicamento paraque una persona adicional desarrolle el efecto adverso de interés. Un boletín independiente señalaque la magnitud del beneficio es similar a la magnitud del daño (Therapeutics Initiative, 2000).Si los beneficios del medicamento se reportan solamente como reducción relativa del riesgo, ylos efectos nocivos solamente como incremento absoluto del riesgo, es muy difícil compararlos efectos directamente, o saber que algunas veces -como en el caso anterior- las probabilidadesde daño y de beneficio son muy similares.Evaluación crítica de los estudios sobre farmacoterapiaEl término "evaluación crítica" se refiere al método que se usa para evaluar la solidez del diseñode un estudio, la forma en que se llevó a cabo y la comunicación de los resultados, a fin dejuzgar la validez de los mismos. Una regla para la crítica es poner mucha atención a la secciónde métodos de un informe de ensayo clínico, y no poner mucha atención al resumen del estudio,el cual es a menudo confuso. Lamentablemente, los clínicos son gente muy ocupada y hacenexactamente lo contrario. La evaluación crítica de los resultados de un ensayo clínico y supertinencia para sus pacientes comienza con unos pocos elementos clave:# Tipo de estudios: la evidencia del beneficio debe basarse en la más sólida evidencia posible,generalmente un ensayo clínico controlado aleatorio a doble ciego.# ¿Fue realmente aleatoria la asignación? Algunas veces se utilizan métodos que permitenalguna selección de participantes para diferentes grupos de tratamiento.# ¿Se eliminaron algunos pacientes durante el periodo de preinclusión? (por ejemplo, aquellosque respondieron menos bien al tratamiento o mejor al placebo); esto origina un sesgo enel subconjunto de los participantes en el estudio.
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