Het FLO-overgangsrecht - EveryOffice

90.0294.07 maart 2007 Loyalis Leven N.V. Handelsregister Zuid-Limburg nr. 14053379; AFM-vergunning nr. 12000433; Gecertifi ceerd ISO 9001 : 2000
i. Wijzigingsformulier voor het wijzigen van de levensloopverzekering of de netto
spaarverzekering van Loyalis
Wijziging voor
Loyalis Levensloop
Brandweer & Ambulance
PERSOONLIJKE GEGEVENS
naam
eigen naam
adres
geboortedatum
telefoon privé
e-mailadres
polisnummer
WIJZIGING EINDDATUM
Ik wijzig de einddatum van mijn polis in
WIJZIGING ADRES (woonadres is tevens correspondentieadres)
datum wijziging
adres
telefoon privé
e-mailadres
WIJZIGING WERKGEVER
datum wijziging
nieuwe werkgever
adres
Vereniging Van nederlandse gemeenten
Terugsturen naar:
Loyalis Verzekeringen
Antwoordnummer 4041, 6400 VC Heerlen
6400vc4041
Dit formulier kunt u gebruiken voor wijzigingen en correcties.
Hebt u vragen? Bel dan gerust 045 579 61 10.
Stuur dit formulier terug in bijgevoegde retourenvelop.
Zorg dat het retouradres leesbaar in het venster verschijnt.
voorletters man vrouw
Bent u gehuwd en gebruikt u de naam van uw partner, dan uw eigen naam vermelden.
postcode plaats
burgerservicenummer/sofi nummer
telefoon werk
0 1
postcode plaats
telefoon werk
orgaancode
postcode plaats
Dit kunt u aan uw
personeelsfunctionaris vragen.
187