Het FLO-overgangsrecht - EveryOffice

0 opname in verband met einde dienstverband
Het volledige tegoed in uw polis Levensloop Brandweer en Ambulance zal worden overgeboekt naar uw werkgever. Uw werkgever
betaalt het vervolgens als salaris aan u uit.
datum uitdiensttreding
Deze uitkering komt ten laste van de volgende polis(sen):
0 de polis Levensloop Brandweer en Ambulance met polisnummer
Vereniging Van nederlandse gemeenten
Geld wordt naar uw werkgever overgemaakt.
Zowel uw werkgever als uzelf dienen daarom
dit formulier te ondertekenen.
0 de polis Aanvullingsplan netto Brandweer en Ambulance met polisnummer 5 7 1
indien van toepassing Geld wordt naar u zelf overgemaakt.
Vergeet niet dit formulier te ondertekenen en
uw rekeningnummer in te vullen.
0 overboeking naar andere levensloopuitvoerder
bedrag € rekeningnummer
naam bank of verzekeraar
ten name van
polisnummer
De werkgever hoeft in dit geval niet te ondertekenen.
Udient een document mee te sturen waaruit blijkt dat een levensloopverzekering of levenslooprekening op uw naam is geopend
bij de betreffende bank of verzekeraar (bijv. polis bevestigingsbrief, rekeningafschrift).
0 opname in verband met overlijden (indien u deze dekking meeverzekert)
90% van het opgebouwde tegoed uit de polis Levensloop Brandweer en Ambulance zal van de rekening worden overgeboekt naar
de werkgever van de overledene. Deze boekt dit bedrag over. Wij vragen u hiervoor een verklaring van erfrecht mee te sturen.
De werkgever dient dit formulier te ondertekenen.
Indien van toepassing zal tevens 90% van het opgebouwde tegoed
uit de polis Aanvullingsplan netto Brandweer en Ambulance worden
overgeboekt naar de nabestaanden van de overledene op rekeningnummer
VERKLARING WERKGEVER
De werkgever verklaart:
o In te stemmen met de hiervoor genoemde opname(n);
o Dat deze opname(n) ten laste van de polis Loyalis Levensloop Brandweer en Ambulance van de werknemer in overeenstemming zijn
met de Uitvoeringsregeling loonbelasting 2001;
o Dat deze opname(n) binnen de grenzen blijven zoals die door de wet zijn gesteld;
o De over deze opname(n) verschuldigde loonheffingen in te (zullen) houden.
ONDERTEKENING WERKGEVER
contactpersoon telefoon
rekeningnummer werkgever ten name van
plaats lokatie
datum
handtekening stempel
ONDERTEKENING WERKNEMER
naam plaats
rekeningnummer
datum handtekening
5 7 0
193