Regionalt vårdprogram: trycksår, prevention och behandling.

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAvvikelserapporteringI Socialstyrelsen föreskrift står det om vikten av att kontinuerligt utveckla och säkerställavårdens kvalitet. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska förebyggavårdskador, identifiera och prioritera vårdbehov, vara anpassat till verksamheten,vara väl förankrat i organisationen och resultatet ska vara mätbart och kunnaföljas upp. I rutinerna ska det ingå hur negativa händelser (händelser som medförtskada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenterasoch rapporteras (SOSFS 2005:12) (223).En avvikelserapport bör skrivas av den som har varit involverad i händelsen för atthändelseförloppet ska bli så rätt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas såsnart som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. HändelseVis ® är ett sådantsystem som finns tillgängligt på många ställen.Rapporten ska innehålla uppgifter om: Vad som har hänt och om det inträffade är en risk, ett tillbud eller en negativhändelse. Patientens namn och personnummer, om det behövs för vidare utredning. I vilken situation trycksåret upptäckes och om anledningen till att det inträffatkan bedömas t.ex. operation, fall eller undernäring. Om det fanns speciella omständigheter eller bidragande faktorer till trycksåretsuppkomst, som t.ex. undernäring. Om någon medicinteknisk produkt var inblandad i händelsen, t.ex. en trycksårsförebyggandemadrass. Beskrivning av händelseförloppet. Om någon åtgärd har vidtagits.Klassifikation av skada ger kunskapsunderlag för analysSkadan bör klassificeras så att man kan få ett kunskapsunderlag om vilka typer avskador som uppstått. Nedan presenteras en vedertagen klassifikation för att bedömaallvarligheten i händelsen och risken att den kan återupprepas. Kostnadseffektivvård är inte vård som kan leda till vårdskada. Trycksår som komplikation kan innebäraförlängd vårdtid, kirurgiska ingrepp, täta förbandsbyten och behov av avanceradteknologi för att avlasta och bidra till läkning. Ett trycksår som leder till infektionkan även ha dödlig utgång. Det är viktigt att göra en analys av en vårdhändelsesom lett till att en patient har drabbats av ett trycksår för att om möjligt kunna förhindraatt det återupprepas.Stockholms läns landsting- 122 -