Regionalt vårdprogram: trycksår, prevention och behandling.

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKlassificering av allvarlighetsgradBild 12. En negativ händelse eller avvikelse av lägre svårighetsgrad som inträffarofta kan ge lika allvarliga konsekvenser som en svår negativ händelser som inträffarmycket sällan. (223).OrsaksutredningDet viktiga i en analys är att fokusera på vad det var som hände? Varför hände det?Och hur förhindras en upprepning av händelsen? En orsaksutredning och analys skainte svara på vem eller vilka som gjorde fel (223).UppföljningEn viktig del i rapporteringen är återkoppling och uppföljning av föreslagna åtgärder.Ett ökat säkerhetsmedvetande och fokusering på trycksårsförebyggande åtgärderkan leda till en falsk uppgång av antalet registrerade trycksår, eftersom avvikelserapporteringenkan öka. Högre andel av trycksår får inte feltolkas som om förebyggandeåtgärder har negativ effekt. Det är därför viktigt att följa resultaten underflera år och under denna tid inte ändra i formuleringarna i kvalitetsuppföljningar(223).HändelseVis ®Här följer ett exempel på hur en avvikelserapport om upptäckten av trycksår kan seut i avvikelsesystemet HändelseVis ® .Risk, tillbud eller negativ händelse Ditt namn Datum och tid för händelsen Vem som är drabbad Var tillbudet inträffadePersonnummer - bra om mer information måste kontrolleras i t.ex. journalen.Stockholms läns landsting- 123 -