17. № 8. 2019

Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE 13
Таким образом, наличие у пациента терминальной
стадии ХБП, корригируемой ПГ, по-видимому,
предрасполагает к наличию у него нарушений кишечного
микробиоценоза и опосредованных васкулярных
рисков. Понимание механизмов влияния ПГ
и терминальной ХБП на микробиоту пациентов, своевременная
диагностика ее нарушений, выяснение
способов коррекции, подбор персонифицированных
диет могут увеличить эффективность лечения
пациентов терминальной ХБП, находящихся на ПГ,
улучшить состояние больных, уменьшить степень
выраженности системной эндотоксемии и коморбидной
цереброваскулярной патологии.
Микробиота кишечника и ее физиологическая
роль
По современным представлениям человек является
сверхорганизмом, геном которого представлен
собственным геномом и микробиомом (коллективным
геномом, населяющих его прокариот,
преимущественно бактерий и архей). Кишечник в
таком сверх-организме является биореактором с
огромным метаболическим потенциалом, определяемым
возможностями микробиома. Взаимодействие
микробиоты и организма человека осуществляется
на принципах мутуализма, который является широко
распространённой формой взаимополезного
сожительства, когда присутствие партнёра становится
обязательным условием существования каждого
из них [5]. В любом микробиоценозе, в т.ч.
и кишечном, всегда имеются постоянно обитающие
виды бактерий (главная или резидентная, или индигенная
микрофлора), составляющие 90% от всех
микроорганизмов, а также сопутствующие (факультативные),
на которые приходится около 10%, и
транзиторные (случайные виды, остаточная микрофлора)
― 0,01%. Резидентная микрофлора толстой
кишки включает в себя анаэробные бактерии родов
Bacteroides, Вifidobacterium, непатогенные штаммы
клостридий и др. Сопутствующую микрофлору составляют
микроаэрофилы (лактобациллы) и аэробные
бактерии (кишечные палочки, энтерококки и
др.). К остаточной микрофлоре относят стафилококки,
условно-патогенные штаммы клостридий и
др. [6, 7]. Большинство авторов отмечает, что состав
кишечного микробиоценоза изменяется в течение
жизни под воздействием различных факторов:
факторов самой микробиоты, факторов внешней
среды, а также вследствие наличия сопутствующих
заболеваний в организме человека, в том числе
проведения ПГ [8, 9].
На современном этапе обсуждается роль кишечной
микробиоты в энергообеспечении эпителия,
регулировании перистальтики кишечника, дифференцировке
и регенерации тканей (в первую очередь
эпителиальных), обеспечении цитопротекции
и физико-химических параметров гомеостаза, снабжении
субстратами глюконеогенеза и липогенеза,
участии в метаболизме белков и в энтерогепатической
циркуляции желчных кислот, стероидов и
других макромолекул [6]. Кишечная микробиота
играет важную физиологическую роль в модуляции
иммунных и воспалительных реакций; биосинтезе
витаминов, стероидных гормонов и нейротрансмиттеров;
метаболизме ароматических аминокислот с
разветвленной цепью, солей желчных кислот и метаболизме
питательных веществ (в т.ч. неперевариваемых)
и ксенобиотиков (лекарственных средств);
регуляции функционирования нейронов [8]. Микробиота
кишечника участвует в функционировании
интестинального барьера, определяет структурную
целостность слизистого барьера кишечника и предотвращает
ее колонизацию патогенными микроорганизмами
[6, 10].
Сложная система метаболического взаимодействия
человека и микробиоты хорошо описывается
осью «микробиота ― кишечник ― мозг», которая
включает в себя эндокринный, иммунно-сосудистый
и нейрогуморальные пути. Дисфункция этой оси у
человека ответственна за определенные звенья патогенеза
заболеваний кишечника, аутоиммунных и
аллергических заболеваний, антибиотик-ассоциированной
диареи, заболеваний гепато-билиарного
тракта и почек, ССЗ и метаболического синдрома
[11].
За последние десятилетия улучшение аналитических
методов позволило исследователям показать,
что изменение микробиоты связано со многими
заболеваниями человека, такими как желудочнокишечные,
онкологические, метаболические, нейродегенеративные,
заболевания легких и почек,
ССЗ. Экспериментальных данных на животных,
подтверждающих эти гипотезы, в научной литературе
приводится достаточно много. Накапливаются
клинические данные исследователей по проблемам,
посвященным дисбиотическим расстройствам
и роли функционального питания при различных
заболеваниях [12, 13].
Кишечная микробиота у пациентов, находящихся
на ПГ
В последних исследованиях было показано наличие
изменений кишечного микробиоценоза у пациентов
с терминальной стадией ХБП. При этом по
сравнению с пациентами додиализной стадии больные,
получающие ПГ, имели более выраженные
нарушения в составе кишечной микробиоты [14].
В литературе в настоящее время наибольшее внимание
уделяется двум возможным механизмам развития
данных изменений: особенностям диеты и
принимаемых лекарств диализных пациентов, а
также режиму выбранного метода экстракорпоральной
детоксикации (ГД, ПД или функционирующий
почечный трансплантат). Отдельное значение
в формировании дисбиотических изменений
микробиоты кишечника пациентов, находящихся
на ПГ, отводят изменениям гемодинамики в пищеварительном
тракте во время самой процедуры
диализа. Накопление уремических токсинов, при
этом, может усугублять ишемию и воспаление слизистой
оболочки кишечника, негативно влиять на
местный иммунный и барьерный статус кишечника
диализного больного. В целом, биологический и
физиологический механизмы изменений микробиоценоза
кишечника у пациентов, получающих ЗПТ,
пока окончательно неясны и требуют дальнейшего
изучения [14].
Поскольку состав кишечной микробиоты пациента
в значительной степени зависит от диеты и
принимаемых лекарств, вполне вероятно, что эти
факторы также играют важную роль в формировании
микробиоты пациентов диализной стадии ХБП.
Считается, что диетические ограничения у пациентов
с терминальной стадией ХБП существенно изменяют
микробиоту кишечного тракта [1]. Диализным
пациентам часто советуют придерживаться диеты с
низким содержанием калия и фосфора, что приводит
к недостаточному потреблению растительных
волокон, нарушению процессов брожения и функционирования
симбиотических бактерий. Ограни-