17. № 8. 2019

Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE 27
ная оценка статистических данных проводилась
с помощью непараметрических методов: критерия
x2. Различия считались статистически значимыми
при p≤0,05.
Эффективность диагностического теста оценивалась
по следующим показателям:
1) Чувствительность = а/(а+с);
2) Специфичность = d/(b+d);
3) ПЦ+ = а/(а+b);
4) ПЦ- = d/(c+d),
Где a — число истинноположительных результатов;
b — число ложноположительных результатов;
с — число ложноотрицательных результатов;
d — число истинноотрицательных результатов.
ПЦ+ определяется вероятностью получения положительного
результата у больного человека. ПЦопределяется
вероятностью получения ошибочного
отрицательного результата.
Результаты
В группе ВИЧ-инфицированных пациентов с
установленным диагнозом пневмоцистная пневмония
РНК P. Jirovecii в орофарингеальных пробах
была выделена у 47 человек (90,3%). Обследование
5 пациентов с клинически установленным диагнозом
пневмоцистная пневмония дало отрицательный
результат.
В группе ВИЧ-инфицированных пациентов с
пневмониями другой этиологии (271 человек), результаты
ПЦР-исследования орофарингеальных
смывов на P. jirovecii были отрицательными у 256
(94.4%). У 15 (5,5%) участников исследования
были получены положительные результаты ПЦРисследования
орофарингеальных смывов при этом
рентгенологических или клинических признаков
пневмоцистной пневмонии обнаружено не было.
Обсуждение
ПЦР-исследование орофарингеальных смывов
на P. Jirovecii показало высокую чувствительность
и специфичность. Различия в распространенности
пневмоцистоза не повлияли на прогностическую
значимость положительного и отрицательно результатов
(75,8% и 98,1% соответственно). Полученные
данные позволяют использовать ПЦРисследование
орофарингеальных смывов для
диагностики P. Jirovecii в случаях, когда инвазивные
процедуры сбора материалы, такие как бронхоальвеолярный
лаваж, и бронхоскопию, недоступны
или противопоказаны.
Ложноположительные результаты ПЦРисследования
орофарингеальных смывов 15 пациентов
чаще наблюдались у пациентов с низким
иммунным статусом CD4 <10 кл/мкл, что статистически
ниже среднего уровня CD4 клеток у пациентов
учавствовавших в исследовании ― 75,3 (45,2)
(p<0.05). Такую взаимосвязь можно объяснить течением
микст-инфекции (туберкулез легких + пневмоцистная
пневмония, бактериальная пневмония +
пневмоцистная пневмония) у пациентов с терминальной
стадией ВИЧ-инфекции. Гистологическое
исследования аутопсийного материала, полученного
у пациентов с ложноположительными результатами
ПЦР-тестирования, выявило цисты p. jirovecii в
тканях легких. Значимость обнаружения P. Jirovecii
в этой группе не однозначна, так как вклад именно
пневмоцистоза в патологические процессы в легочной
ткани требует уточнения. Летальность в этой
группе была самой высокой, из 15 пациентов с ложноположительным
результатом умерло 14 (93,3%),
патологоанатомический диагноза во всех случаях
был диссеминированный туберкулез легких.
Ложноотрицательные результаты статистически
чаще наблюдались у пациентов, получающих профилактику
оппортунистических инфекций (триметроприм-сульфаметоксазол)
на догоспитальном
этапе более 1 месяца до начала исследования, а
также у пациентов у которых забор материала проводился
на фоне этиотропной терапии пневмоцистоза
назначенной амбулаторно (p<0.05).
Заключение
ПЦР орофарингеальных смывов позволяет избежать
затратных инвазивных процедур, позволяет в
кратчайшие сроки установить этиологический диагноз
и назначить соответствующую терапию, что
является принципиально важным в условиях повышенной
заболеваемости туберкулезом. К недостаткам
метода можно отнести снижение специфичности
результатов у пациентов с низким иммунным
статусом в терминальной стадии ВИЧ-инфекции
из-за возможной полиэтиологичности оппортунистических
инфекций у этой группы пациентов. Еще
одним ограничением являются снижение чувствительности
у пациентов, получавших профилактическую
или лечебную терапию до выполнения исследования,
из-за снижения количества возбудителя в
верхних отделах респираторного тракта.
Белоусов В.В.
https://orcid.org/0000-0001-5613-126X
ЛИТЕРАТУРА
1. Benito N., Moreno A., Miro J.M., Torres A. Pulmonary infections
in HIV-infected patients: an update in the 21st century // European
Respiratory Journal. ― Mar 2012. ― 39 (3). ― P. 730-745.
DOI: 10.1183/09031936.00200210
2. Hviid C.J., Lund M., Sørensen A., et al. Detection of Pneumocystis
jirovecii in oral wash from immunosuppressed patients as a diagnostic
tool // PLoS ONE. ― 2017. ― 12 (3). ― P. e0174012. https://doi.
org/10.1371/journal.pone.0174012
3. Elvin K.M., Björkman A., Linder E., et al. Pneumocystis carinii
pneumonia: detection of parasites in sputum and bronchoalveolar
lavage fluid by monoclonal antibodies // BMJ. ― 1988. ― 297
(6645). ― P. 381-4.
4. Joseph A. Kovacs, Valerie L.Ng., Valerie L. NG, et al. Diagnosis of
Pneumocystis carinii Pneumonia: Improved Detection in Sputum with
Use of Monoclonal Antibodies // N. Engl. J. Med. ― 1988. ― 318. ―
P. 589-593. DOI: 10.1056/NEJM198803103181001
5. Harris J.R., Marston B.J., Sangrujee N., et al. Cost-effectiveness
analysis of diagnostic options for pneumocystis pneumonia (PCP) //
PLoS One. ― 2011. ― 6 (8). ― P. e23158.
6. Самитова Э.Р., Ермак Т.Н., Токмалаев А.К., и др. Диагностика
пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные
болезни. ― 2007. ― Т. 5, №4. ― С. 66-68.
7. Chouaid C., Roux P., Lavard I., et al. Use of the polymerase chain
reaction technique on induced-sputum samples for the diagnosis of
Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients. A clinical and
cost-analysis study // Am. J. Clin. Pathol. ― 1995 Jul. ― 104 (1). ―
P. 72-5.
8. Olsson M., Elvin K., Löfdahl S., Linder E. Detection of
Pneumocystis carinii DNA in sputum and bronchoalveolar lavage
samples by polymerase chain reaction // J. Clin. Microbiol. ― 1993
Feb. ― 31 (2). ― P. 221-6.
9. Helweg-Larsen J., Jensen J.S., Benfield T., et al. Diagnostic use
of PCR for detection of Pneumocystis carinii in oral wash samples //
J. Clin. Microbiol. ― 1998. ― 36 (7). ― P. 2068-72.
10. Low Sensitivity of a Nested Polymerase Chain Reaction in
Oropharyngeal Washings for the Diagnosis of Pneumocystis Pneumonia
in HIV-Infected Patients Nyamande, Kennedy et al. // CHEST. ―
2005. ― Vol. 128 , Is. 1. ― P. 167-171. https://doi.org/10.1378/
chest.128.1.167
11. Weig M., Klinker H., Bögner B.H., et al. Usefulness of PCR
for diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in different patient