17. № 8. 2019

140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
Эксперты ВОЗ считают, что ежегодно в мире возникает
более 30 млн новых случаев тифо-паратифозных
заболеваний, где 21 млн приходится на
брюшной тиф, паратифы А и В занимают следующее
место по заболеваемости среди тифо-паратифозной
группы болезней ― около 8 млн случаев, а
смертность от брюшного тифа и паратифов составляет
ежегодно до 190000 случаев [4].
Общая заболеваемость паратифами среди населения
Европы, стран Центральной Азии, а также
Латинской Америки и Карибского бассейна имеют
некоторую тенденцию к снижению, тогда как в
странах Юго-Восточной Азии, Тихоокеанского региона
и Африки наблюдается общая тенденция к росту
заболеваемости данной группы инфекций [3].
Паратифы А и В встречаются в РФ в последние
20-25 лет, в основном, в виде спорадических
случаев [5]. Заболеваемость этими инфекциями
в 2013-2016 гг. составила 0,02 на 100 тыс. населения,
причем подавляющее большинство случаев
были завозными [6]. Самым распространенным
сероваром в мире за этот период времени явился
S. paratyphi A [3].
Больной А., 32 года, поступил в ГБУЗ НО «Инфекционную
больницу №9 города Нижнего Новгорода»
7 ноября 2018 года с диагнозом острый энтероколит
инфекционный, средней степени тяжести. При
поступлении больной предъявлял жалобы на слабость,
головную боль, дискомфорт в животе, жидкий
стул, повышение температуры тела до фебрильных
цифр. Заболел остро 30 октября, когда появился
жидкий стул коричневого цвета без патологических
примесей и продолжался в течение последующих
двух дней с частотой 1-2 раза в сутки. С третьего
ноября (5 день болезни) больной отметил повышение
температуры тела до 38 0 С, а к 6 ноября (8 день
болезни) ― до 40 0 С. Стул участился до 10-12 раз за
сутки, он оставался кашицеобразным без патологических
примесей. Периодически отмечал незначительные
боли в животе больше справа и в области
пупка. Самочувствие не улучшалось, и 7 ноября
(9 день болезни) больной был доставлен машиной
скорой помощи в инфекционную больницу.
По данным эпидемиологического анамнеза было
установлено, что в течение последней недели октября
больной отдыхал в Индии. В период отдыха жил
в хостеле, питался в кафе, иногда ел руками, воду
пил бутилированную, немытыми руками ел орехи и
сухофрукты, руки мыл не перед каждым приемом
пищи.
В приемном покое состояние больного было
оценено средней степени тяжести. Температура ―
38,3 0 С. Кожные покровы были чистые, сыпь не обнаружена.
Язык влажный, обложенный бело-желтым
налетом. В легких ― везикулярное дыхание,
хрипы не выслушивались. Тоны сердца приглушены,
тахикардия до 120 ударов в минуту, артериальной
давление ― 130/75 мм рт. ст. Живот при пальпации
был мягким, умеренно болезненным вокруг
пупка. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали.
Печень и селезенка не пальпировались,
верхняя граница печени перкуторно с VI ребра, селезенки
― с IX ребра. Симптомы Ортнера, Пастернацкого
― отрицательные.
На основании острого начала болезни, с фебрильной
лихорадки с последующим нарастанием
до 40 0 С, интоксикации, гастроинтестинального синдрома
был поставлен предварительный диагноз:
острый энтероколит инфекционный средней степени
тяжести.
Лабораторное обследование с целью подтверждения
диагноза включало: общий анализ крови,
мочи, копроскопию, культуральные методы обследования:
два бактериологических исследования
кала на кишечную группу микробов, исследование
кала на антигены ротовируса, бактериологическое
исследование мочи на сальмонеллы, серологический
метод подтверждения диагноза: РНГА с дизентерийным
и сальмонеллезным диагностикумами.
С учетом эпидемиологического анамнеза было назначено
паразитологическое исследование крови
на малярию, а также бактериологическое исследование
крови на гемокультуру и стерильность.
При динамическом наблюдении за состоянием
больного 11.11.2018 (13-й день болезни) на боковых
поверхностях туловища врач обнаружил
мелкопятнистую, розеолезную сыпь, обильную, не
зудящую. Печень пальпировалась на 1,5 см ниже
края реберной дуги, эластичная, безболезненная,
верхняя граница перкуторно с VI ребра. Селезенка
не пальпировалась, верхняя граница перкуторно
отмечалась с VIII ребра.
При лабораторном обследовании больного от
07.11.18 были получены следующие данные: в
общем анализе крови лейкоциты ― 5,8х10 9 /л, лейкоцитарная
формула, гемоглобин, эритроциты ― в
норме, СОЭ ― 28 мм/ч. В общем анализе мочи ―
небольшая протеинурия 0,099 г/л. Копроцитограмма:
консистенция водянистая, цвет светло-коричневый,
слизи нет, лейкоциты 5-10 в поле зрения;
яйца глист не обнаружены.
Иммунологическое исследование кала от
07.11.18: антигены ротавируса группы А не выявлены;
антигены норовируса геногруппа I, II не выявлен.
Результат бактериологического исследования
кала на дизентерийную группу от 07.11.18 отрицательный;
на сальмонеллез: выделена Salmonella
paratyphi A ― устойчива к ампициллину, тетрациклину
умеренно устойчива к цефазолину, чувствительна
к ципрофлоксацину, гентамицину, левомицетину,
цефотаксиму.
Бактериологическое исследование крови от
07.11.18 (t 38,4 0 С) и 08.11.18 (t 38,3 0 С) показало
рост ― S. paratyphi A. Результаты бактериологического
исследования мочи на сальмонеллез
и третьей пробы крови (от 09.11.18 при t 38,8 0 С)
были отрицательными. Исследования крови на
стерильность от 08.11.18 и 09.11.18 выявили рост
S. paratyphi A. Паразитологическое исследование
крови от 07.11.18: плазмодии малярии не обнаружены.
Культура крови является основой диагностики
тифа и паратифа. Недавний систематический обзор
оценил среднюю диагностическую чувствительность
посева крови в 61,1% [7], что возможно
связано с поздним поступлением больных, самостоятельным,
бесконтрольным приемом антибактериальных
препаратов, сопутствующими хроническими
заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Исследование крови в РПГА от 07.11.18: Зонне,
Флекснер, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез
отрицательные. Реакция Видаля от 12.11.18:
S. paratyphi A 1:400; S. paratyphi B и S. typhi ― отрицательные.
РНГА с сальмонеллезным диагностикумом
группы А 1:640 от 12.11.18.
На основании клинико-эпидемиологических данных:
географического анамнеза, несоблюдение санитарно-гигиенических
правил, острого начала заболевания
с фебрильной лихорадки, интоксикации,