17. № 8. 2019

Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE 25
of lower respiratory tract damage in HIV infection. The final diagnosis of pneumocystis pneumonia was established on the basis of a
combination of clinical and laboratory parameters, the results of computed tomography of the lungs and autopsy data. The results were
used to evaluate the effectiveness of PCR studies of oropharyngeal lavages.
Results. A PCR study of oropharyngeal swabs for the diagnosis of pneumocystic pneumonia showed sensitivity of 90.3% and
specificity of 94.7%. The prognostic significance of a positive result was 75.8%, of a negative result ― 98.1%.
Conclusion. The data obtained allow the use of a PCR study of oropharyngeal lavages to diagnose P. Jirovecii in cases where
invasive procedures for collecting materials, such as bronchoalveolar lavage and bronchoscopy are not available or are contraindicated.
Key words: HIV-infection, pneumocystis pneumonia, minimally invasive diagnosis.
(For citation: Belousov V.V., Sabitov A.U., Tsyganko E.V. Significance of oropharyngeal lavages polymerase chain reaction in
diagnosing pneumonia caused by Pneumocystis jirovecii in the HIV-infected. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 8, P. 24-27)
Pneumocystis jirovecii (P. Jirovecii) ― это патогенный
гриб, являющийся возбудителем пневмоцистной
пневмонии у пациентов с иммунодефицитами
разной этиологии, в том числе вызванным вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ). Диагноз пневмоцистной
пневмонии устанавливается на основании
клинических признаков, лабораторных данных и
результатах инструментальных методов исследования
[1]. «Золотым стандартом» этиологической
диагностики является обнаружение цист и вегетативных
форм P. Jirovecii методом микроскопии или
иммунофлюоресценции в диагностическом материале,
полученном при бронхоскопии или бронхоальвеолярном
лаваже [1]. Чувствительность и специфичность
указанного метода более 95% [3, 4].
Схожую эффективность демонстрирует исследование
материала, полученного при трансбронхиальной
биопсии, открытой биопсии легких [5, 6]. Все
методы забора респираторного материала являются
инвазивными, обладают набором побочных эффектов
и противопоказаны у пациентов с выраженной
дыхательной недостаточностью. Использование менее
инвазивных способов забора материала, таких
как индуцированная мокрота или ротоглоточные
смывы демонстрировало снижение чувствительности
микроскопических и иммунофлюоресцентных
методов исследования с 78% до 45% [4, 7].
Внедрение полимеразной цепной реакции (ПЦР)
для обнаружения P. jirovecii в респираторных пробах
привело к значительному увеличению чувствительности
диагностики, в том числе при использовании
менее инвазивных методик забора материала [8].
Литературные данные об эффективности исследования
респираторного материала методом ПЦР ― противоречивы.
Часть авторов указывают на высокую
чувствительность и специфичность полимеразной
цепной реакции для диагностики пневмоцистозов:
89% и 94% соответственно, другие регистрируют
снижение чувствительности и специфичности ПЦРисследования
(44% и 77% соответственно) из-за
попадания в долю положительных результатов пациентов
с бессимптомным носительством P. jirovecii
(от 9 до 69%) и возможность ложноотрицательного
результата у пациентов с низкой концентрацией
возбудителя в верхних отделах респираторного
тракта [8-10]. Неоднозначные результаты исследований
диагностической значимости молекулярногенетических
методов исследования ротоглоточных
смывов объясняется различиями в выборке пациентов
[11].
Эпидемиология вторичных поражений легких отличается
в зависимости от регионов [1]. В приведенных
выше исследованиях распространенность
носительства P. jiroveciiу ВИЧ-инфицированных пациентов
варьировала от 9 до 69% [1, 3-5, 7]. Эпидемиологическая
структура вторичных поражений
легких, доступность ВААРТ и вторичной профилактики
так же зависели от региона, в котором проходило
исследование [1]. Охват ВААРТ (до 90%)
и благоприятная эпидемиологическая ситуация
по туберкулезу явилась причиной преобладания
грибковых (в том числе вызванных P. Jirovecii) поражений
легких у ВИЧ-инфицированных в Западных
странах. В России пневмоцистозы занимают в
структуре ВИЧ-ассоциированных пневмоний третье
место после бактериальных инфекций, туберкулеза
легких. Разница в эпидемиологии вторичных
заболеваний делает невозможным использование
зарубежных диагностических алгоритмов и данных
об эффективности диагностических тестов отечественными
специалистами. Актуальным является
проведение исследований эффективности различных
диагностических тестов с учетом региональных
особенностей в структуре вторичных заболеваний
легких у ВИЧ-инфицированных. Особенно актуальным,
учитывая сложности дифференциального
диагноза между туберкулезом и пневмоцистозом
у ВИЧ-инфицированных, становятся исследование
эффективности малоинвазивных методов обнаружения
P. Jirovecii у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Цель исследования ― оценить эффективность
метода ПЦР-исследования ротоглоточных
смывов в диагностике пневмоцистоза у ВИЧинфицированных,
госпитализированных в специализированный
стационар г. Екатеринбурга.
Материал и методы
В исследование включены 323 пациента с вторичными
заболеваниями легких на фоне ВИЧинфекции
в стадии 4Б-В, 5-ая по классификации
В.И. Покровского (2010 г.), в возрасте от 23 до
37 лет, проходивших лечение в инфекционном стационаре
г. Екатеринбурга с 2012 по 2017 гг. Средний
уровень СD4–лимфоцитов равнялся 75,3 (45,2)
кл/мкл. ВААРТ получали 68 (21,0%) пациентов.
Отсутствие эффективности терапии выявлено у 50
(73,5%) пациентов, получающих ВААРТ (отсутствие
вирусологического и иммунологического ответа), у
9 (13,2%) ВААРТ начата в течение 1 месяца до начала
исследования. Профилактику пневмоцистоза в
виде приема стандартной дозы триметоприма-сульфометоксазола
получали 63 (37,1%).
Этиологический диагноз пневмонии устанавливался
на основании клинической картины. Предварительный
диагноз подтверждался лучевыми