17. № 8. 2019

Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE 15
микробиоты (в частности, отмечались уменьшение
видового разнообразия бактерий и увеличение потенциально
вредных таксонов) [27].
Позднее Stadlbauer V. и др., 2017, подтвердили
результаты Araujo, 2015. Исследователи обнаружили
увеличение условно-патогенных и уменьшение
облигатных видов бактерий в большей степени у
пациентов, получающих ПГ и в меньшей степени ПД
[28]. Изменения в таксономическом составе приводили
к функциональным нарушениям метагенома
кишечной микробиоты и увеличению С-реактивного
белка крови пациентов.
В оригинальном исследовании Fricke и др., 2014,
оценивалось влияние трансплантации почки на состав
кишечного биоценоза. В работе анализировали
микробиоту ротовой полости, прямой кишки
и моче-половой системы, а также наличие микроорганизмов
в крови, до и после трансплантации
почки. Интересно, что состав микробиоценоза во
всех биотопах значительно улучшался после трансплантации
почки; отмечалось уменьшение частоты
выделения условно-патогенных микроорганизмов
и увеличение количества облигатных. Несмотря на
большой размер выборки, из-за значительных индивидуальных
различий обследуемых пациентов
какой-либо универсальный диагностический маркер
и факторы риска вероятных микробиотических
и васкулярных изменений выявить не удалось [29].
Таким образом, высоковероятно, что соблюдение
диетических рекомендаций и правильно подобранный
режим лекарственной терапии и диализа (ГД
или ПД) могут положительно сказаться на нормализации
кишечного микробиоценоза и снизить уровеньэндотоксемиидиализных
больных.
Кишечная микробиота как терапевтическая
мишень для снижения уровня эндотоксемии и
васкулярного риска у пациентов, получающих
ЗПТ
В Европейских рекомендациях по профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний (2016 г.) помимо
таких факторов риска, как дислипидемия, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, особое
внимание уделяется ХБП в качестве независимого
фактора сердечно-сосудистого и церебро-васкулярного
рисков. Цереброваскулярные нарушения
являются самыми частыми и грозными осложнениями
течения ХБП и достигают своего максимума в
диализном периоде [30]. Факторы риска развития
цереброваскулярных нарушений у диализных пациентов
условно можно разделить на 2 группы:
1) сосудистые факторы риска, формирующиеся в
условиях диализа, и 2) сосудистые факторы риска,
предшествовавшие диализу и формирующиеся на
фоне течения ХБП. Кроме того, сосудистые факторы
риска у пациентов с ХБП принято разделять на
«традиционные» и «нетрадиционные» (специфические)
(рис. 1). Необходимо отметить, что сосудистым
факторам всегда сопутствуют уремические
(в том числе уремические токсины и изменения
кишечной микробиоты), роль которых также необходимо
учитывать, разбирая вопросы патогенеза
церебральных сосудистых расстройств у диализных
пациентов [31]. В исследованиях Lau W.L., 2015, и
Barrios C., 2015, было показано, что при нарастании
тяжести ХБП изменяется кишечный микробиом, возникает
чрезмерный рост клостридиальных бактерий
семейств Christensenellaceae, Ruminococcaceae
и Lachnospiraceae, продуцирующих уремические
токсины (IS, PCS и триметиламин-N-оксид) [3, 15].
Согласно данным Rossi M., 2014, и Tang W.H., 2015,
наличие уремических токсинов коррелирует с маркерами
системного сосудистого воспаления, ригидностью
сосудистой стенки и повышенным риском
смерти пациентов ХБП [32, 33]. Элиминация PCS
и IS в основном осуществляется с помощью тубулярной
секреции в почках, а повышение их концентрации
ассоциировано с нарастанием почечной
дисфункции у больных ХБП.
Таким образом, можно считать доказанными наличие
значительных изменений в составе и функции
бактериальной флоры толстого кишечника, а
также возможность развития эндогенного инфицирования
и воспаления вследствие декомпенсации
микробиоценоза или транслокации возбудителя из
кишечника у пациентов с ХБП [1]. Признание роли
нарушенной микробиоты кишечника в патогенезе
системного воспаления у больных ХБП делает интестинальный
микробиоценоз привлекательной терапевтической
мишенью.
В организме человека и животных, страдающих
ХБП, рядом исследователей были опробованы
следующие подходы к нормализации микробиоты:
1) пробиотикотерапия, 2) пребиотикотерапия
для восстановления симбиотических и подавления
дисбиотических микробов, и комбинация пребиотиков
и пробиотиков (синбиотикотерапия), 3) использование
пероральных адсорбентов с целью
выведения микробных токсинов, 4) применение
комплекса пробиотиков и адсорбентов ― иммобилизованных
пробиотиков. В последних исследованиях
было показано, что использование только
пробиотиков у пациентов с ХБП оказалось недостаточно
эффективным в отношении снижения уровня
эндотоксемии, концентрации уремических токсинов
и сердечно-сосудистых событий [34]. Полученные
результаты не являются неожиданными, так
как изменения в составе и функции микробиоты
кишечника у больных ХБП додиализного и диализного
периодов опосредованы длительно существующей
неблагоприятной биохимической и биофизической
средой кишечника.
Rossi, и др., 2016, опубликовали результаты рандомизированного,
двойного слепого исследования
применения у больных с ХБП (СКФ 10-30 мл/мин)
комбинации пребиотика и пробиотика в течение
6 недель, разделенных 4-недельным периодом вымывания
[35]. Пребиотик состоял из смеси инулина
высокой молекулярной массы, фруктоолигосахаридов,
и галактоолигосахаридов (7,5 г один раз в
день в течение 3 недель и два раза в день в течение
3 последующих недель). Бактериальный компонент
включал девять различных пробиотических
штаммов лактобацилл, бифидобактерий, стрептококков.
Метагеном микробиоценоза просвета толстой
кишки исследовали при поступлении больного
и в конце каждого этапа лечения. Микробные
профили были установлены с использованием 16S
рибосомальной РНК. Из 37 вошедших в исследование
больных 31 пациент завершил исследование.
В результате синбиотикотерапии у ряда обследуемых
значительно снизился уровень сывороточного
PCS. У пациентов, которые не получали антибиотикотерапии,
синбиотическая терапия значительно
снижала сывороточные уровни уремических токсинов
(как IS, так и PCS). Авторы объясняют наблюдаемое
снижение уровня PCS подавлением роста
PCS-образующих бактерий, ингибированием ферментов,
участвующие в генерации предшественников
PCS и IS [35].