17. № 8. 2019

Том 17, № 8. 2019
PRACTICAL MEDICINE 45
В настоящее время в мире насчитывается около
71 млн пациентов с хроническим гепатитом С
(ХГС) [1], ежегодно от этой инфекции погибает
почти 400 тысяч больных, до 60% летальных исходов
обусловлено циррозом печени ― терминальной
стадией фиброза печени (ФП) [2].
ФП представляет собой процесс накопления соединительной
ткани в ответ на любое хроническое,
не самоограничивающееся заболевание печени [3].
Основным звеном патогенеза этого процесса является
активация звездчатых клеток (клеток Ито),
продуцирующих компоненты внеклеточного матрикса
и соединительной ткани, такие как коллаген
(преимущественно I, III и V типов), гликопротеины,
протеогликаны, гликозамины и белки-рецепторы.
Активированные звездчатые клетки продуцируют
также матриксные металлопротеиназы (ММР), разрушающие
компоненты рубцовой ткани. Таким образом,
при фиброзе в ткани печени происходит не
только синтез, но и резорбция фиброзной ткани, что
предполагает возможность ее элиминации и обратимость
фиброза. На сегодняшний день препараты,
точками приложения которых являются звездчатые
клетки печени и продуцируемые ими белки, в арсенале
врача-гепатолога отсутствуют, и основным направлением
антифибротической терапии остается
этиотропное лечение: устранение повреждающего
агента закономерно приводит к прекращению воспалительного
ответа печени и уменьшению фиброза
[3].
«Золотым стандартом» в диагностике фиброза
печени по-прежнему остается биопсия печени, но
этот метод имеет ряд недостатков. В первую очередь
это инвазивность, что помимо возможных
осложнений влечет массу противопоказаний, исключающих
проведение этой диагностической манипуляции,
в частности, у пациентов с циррозом
печени со сниженной белоксинтетической функцией
и, как следствие, с выраженными нарушениями
свертываемости крови. Кроме того, отсутствие признаков
фиброза в биоптате не позволяет исключить
наличие фиброза печени, поскольку изменения в
печени могут быть неоднородны, и исследуемый
участок слишком мал, чтобы по нему судить о состоянии
всего органа. Наконец, этот метод имеет
весьма высокую стоимость. Все это ограничивает
применение биопсии печени как для первичной
диагностики, так и для наблюдения в динамике
[4]. В то же время точная диагностика фиброза и
его стадии необходима для определения тактики
лечения и прогноза заболевания. Учитывая это,
на сегодняшний день разработаны неинвазивные
методы диагностики фиброза печени: это определение
прямых и непрямых сывороточных маркеров
фиброза и эластометрия.
Прямые сывороточные маркеры фиброза представляют
собой продукты синтеза и распада соединительной
ткани и ферменты: гиалуроновая кислота,
коллагены, ламинин, ММР и др. [5] Однако эти
маркеры не являются специфичными для печени, и
их определение имеет высокую стоимость. Поэтому
в диагностике фиброза печени чаще используют непрямые
маркеры фиброза, показатели которых отражают
изменения метаболизма под воздействием
фибротических процессов. В эту группу включают
аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу
(АСТ), гамма-глутамилтранспептидазу
(ГГТП), билирубин (БР), протромбин, альбумин, холестерин
(ХС), аполипопротеин А1 (АпоА1), гаптоглобин,
количество тромбоцитов (Тр), МНО, гаммаглобулины
и некоторые другие. В настоящее время
разработано множество шкал и индексов, позволяющих
оценить наличие фиброза, например AAR
(соотношение АСТ/АЛТ), индекс APRI (соотношение
АСТ/ Тр), индекс FIB-4 (формула, включающая показатели
АСТ, АЛТ, Тр и возраст), индекс Forns (возраст,
Тр, ГГТП, ХС), индекс Bonacini (соотношение
АЛТ/АСТ, МНО, Тр), FibroTest (альфа2-макроглобулин,
гаптоглобин, гамма-глобулин, АпоА1, БР). Индексы
фиброза имеют различную чувствительность
и специфичность, варьирующие в том числе от этиологии
заболевания [4].
Эластометрия в широком смысле представляет
собой измерение эластичности ткани. Существует
множество методик, отличающихся друг от друга, в
частности, измеряемыми параметрами. Наибольшее
распространение получила методика транзиентной
эластометрии (ТЭ) на аппарате FibroScan. Показатель
эластичности, измеренный в килопаскалях
(кПа), врач конвертирует в стадию фиброза печени
по шкале METAVIR [6].
Согласно рекомендациям EASL проведение ТЭ
рекомендовано всем пациентам с ВГС для исключения
цирроза печени, и подтверждения наличия
цирроза биопсией не требуется [7].
Результаты ТЭ позволяют судить о состоянии
структуры печени в момент исследования и определить
стадию фиброза, в то время как сывороточные
маркеры фиброза характеризуют скорее динамику
фибротических процессов в печени, нежели
сформировавшийся фиброз. Низкие показатели
индексов фиброза не позволяют исключить наличие
фиброза и свидетельствуют лишь о затухании
процессов синтеза и распада соединительной ткани
в печени [4]. Таким образом, для повышения точности
диагностики фиброза печени целесообразно
использовать и сывороточные маркеры, и ТЭ одновременно.
Цель исследования ― изучение показателей
неинвазивных методов оценки фиброза печени у
пациентов хронической HCV-инфекцией, получавших
противовирусную терапию (ПВТ).
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ историй
болезни 42 пациентов хронической HCV-инфекцией,
госпитализированных в РКИБ им. А.Ф. Агафонова
г. Казани, за 2015-2018 гг. Характеристика выборки:
24 мужчин (57,1%) и 18 женщин (42,9%),
в возрасте от 25 до 67 лет (средний возраст
45,93±2,19 лет).
Среди установленных по данным анамнеза путей
передачи преобладал медицинский (25%). Минимальный
срок инфицирования (по срокам обнаружения
антител к ВГС) у пациентов без цирроза печени
(n=12) составил 12,14±1,19 лет, у пациентов
с циррозом печени (n=30) ― 25,33±3,04 лет.
Клинический диагноз гепатита и цирроза печени
пациентам с хронической HCV-инфекцией выставлялся
на основании клинико-лабораторных
и инструментальных данных [8, 9]. Вирусная нагрузка
более 800 тыс. МЕ/мл отмечалась у 10 человек
(23,8%). У 21 (50%) обнаружен генотип 1b, у
19 (45,2%) ― генотип 2, у 2 (4,8%) ― 3а.
Всем пациентам до начала ПВТ и через 6-12 месяцев
после ее завершения была выполнена ТЭ и
рассчитаны 3 индекса фиброза по следующим формулам:
AAR=АСТ/АЛТ [10]; APRI=(АСТ/верхняя
граница нормы АСТ)×100/Тр [11]; FIB-4=(возраст,