Das Buch als PDF - Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

238 239SCHOCK- UND TRAUMAFORSCHUNGVON DER FETTEMBOLIE ZUR PATHOPHYSIOLOGISCH BASIERTEN SCHOCK- UND POLYTRAUMABEHANDLUNGDas Problem bestand lange Jahre darin, zu erkennen, welcher Patienteiner eher restriktiven oder einer eher großzügigeren Volumentherapie zugeführtwerden muss. Diese Einschätzung muss vom Notarzt aufgrund desVerletzungsmechanismus festgestellt werden, das Problem der Black Boxdes Abdomens war jedoch jahrzehntelang groß, da gerade abdominelle Blutungenvon wesentlicher Bedeutung für einen akuten Blutungsschock sind.Mit der Einführung der abdominellen Sonographie im Schockraum und mitder großzügigen Anwendung der mobilen Ultraschallgeräte in der präklinischenDiagnostik und in fast allen Luftrettungsmitteln scheinen bessere diagnostischeMöglichkeiten vorzuliegen. Ein weiterer Vorteil dieses Verfahrensist die zusätzlich mit dem Gerät durchführbare Echokardiographie (FEER =Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation); sie gibt darüber hinausAuskunft über die Auswurfleistung des Herzens und den Volumenbedarf,so dass hier zusätzlich die Entwicklung zu einer Therapiesteuerung derAuswurfleistung gehen kann.zept wurde „Early Total Care“ genannt. Dies bedeutete, dass alle relevantenVerletzungen unmittelbar nach Eintreffen des Patienten definitiv versorgtwurden, um vermeintlich eine rasche Rehabilitation herbeizuführen. Vergleichsuntersuchungenzeigten jedoch, dass in diesen Early Total Care-Konzepten insbesondere bei langen, aufwändigen und transfusionsrelevantenOperationsphasen die Mortalitätsrate nicht gesenkt wurde, sondernin bestimmten Fällen sogar stieg. Vor diesem Hintergrund hat sich danndas Damage Control Surgery- und Damage Control Orthopedics-Konzeptetabliert, das in Deutschland aber auch frühzeitig als gestuftes Behandlungskonzeptder Traumaversorgung eine rasche Verbreitung fand („Damage ControlOrthopedics“, Stufenkonzept der Polytraumaversorgung). Nach Befolgungdieser Konzepte konnte festgestellt werden, dass eine Stabilisierung derrelevanten Frakturen in der Initialphase notwendig ist, um die systemischeInflammationsreaktion zu minimieren. Diese Entwicklungen sind maßgeblichan den deutschen Universitätskliniken mitgetragen worden.SchockraumdiagnostikIm Rahmen der Schockraumdiagnostik hat sich über die Etablierung derUltraschalluntersuchung im Schockraum zwischenzeitlich die computertomographischeUntersuchung des Kopfes und des Körperstammes durchgehendetabliert; damit ist eine enorm verbesserte Primärdiagnostik möglich,wobei hier insbesondere auch auf die Lungenkontusion eingegangen werdenmuss. Zwischenzeitlich ist umfassend bekannt, dass primäre Lungenkontusionenzu einer Prognoseverschlechterung führen und ausgedehnte Operationendaher zu vermeiden sind.Stufenkonzept der Frakturbehandlungim Rahmen der PolytraumaversorgungZahlreiche Untersuchungen zeigen, dass eine frühe Stabilisierung vonFrakturen zur Abmilderung pathophysiologischer Inflammationskaskadendringlich erforderlich ist. In den 80er und 90er Jahren ging man davonaus, dass diese eine Komplettversorgung aller Frakturen umfasse, das Kon-Das aktuelle Konzept der gestuften Polytraumaversorgung ist in der folgendenTabelle nochmals dargelegt (Abb. 3). Neben den pathophysiologischenErrungenschaften der Verringerung des ARDS und des MOV hat dasStufenkonzept noch einen weiteren großen Vorteil für die verletztenPatienten. Durch die Primärstabilisierung können die einzelnen Verletzungenje nach technischen Möglichkeiten auch minimal-invasiven Verfahrenzugeführt werden. Am prägnantesten ist dies bei BWS- und oberen LWS-Verletzungen darzulegen, bei denen initial mit einem Fixateur interne dieWirbelsäule stabilisiert wird und bei denen im Intervall nach Normalisierungder Inflammationsreaktion, teilweise endoskopisch minimal-invasiv, die ventraleFront der WS rekonstruiert werden kann. Das Gleiche gilt für minimalinvasiveund navigierte Osteosyntheseverfahren.Monitoring der postraumatischen InflammationsreaktionDas Monitoring des polytraumatisierten Patienten auf der Intensivstationbestand bereits seit den 70er Jahren mit Anwendung eines Swan-Ganz-Katheters,um die systemischen Widerstände und die Herzindices zu steuern.