Das Buch als PDF - Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

258 259VON DER SPONGIOSAPLASTIK ZUM GENTRANSFERanderem im Tierexperiment eine Beschleunigung der Frakturheilung durchdie Anwendung von BMPs nachwiesen, konnte durch die Verbindung derheute gentechnisch produzierbaren Substanzen mit geeigneten Trägermedien(z.B. kollagene Vliese oder flüssige, injizierbare Kalziumphosphate) derklinische Einsatz ermöglicht werden.Inzwischen gibt es eine Reihe weiterer Untersuchungen, die die Wirksamkeitvon rhBMP-2 und rhBMP-7 sowohl im Tierversuch als auch in der klinischenAnwendung bestätigen. Allerdings unterliegt der Einsatz dieser Wachstumsfaktoreneiner strengen Reglementierung und ist nur bei speziellen Indikationenzulässig. So darf rhBMP-2 in der Unfallchirurgie nur bei Patientenmit frischen offenen Tibiafrakturen nach Marknagelung eingesetzt werden.Darüber hinaus besteht für dieses BMP eine Zulassung für lumbale Wirbelkörperfusionen.Dagegen hat rhBMP-7 lediglich eine Zulassung für dieTherapie von Pseudarthrosen der Tibia. Alle weiteren Applikationen derbeiden BMPs beruhen auf Einzelfallentscheidungen. Ursache für diesenUmstand ist zum einen die Tatsache, dass bisher nicht abschließend eineNutzen/Risiko-Profile Bewertung durchgeführt wurde. Zum anderen ist diesdurch die hohen Kosten der Produkte im Vergleich zu einer autologen Spongiosaplastikbedingt. In der Summe ist es daher nicht verwunderlich, dasszwischen dem ersten experimentellen Wirkungsnachweis von BMP-2 im Jahre1990 und der europäischen Zulassung von rhBMP-2 im Jahr 2002 zwölfJahre vergingen, dass auch heute die klinische Anwendung begrenzt ist undin vielen Bereichen noch Phase1-Studien durchgeführt werden. Die Unsicherheitüber die Wirksamkeit spiegelt auch ein akuteller Cochrane LibraryReview aus dem Jahr 2010 wider. Zusammenfassend kommt dieser zu demSchluss, dass die Rolle von BMPs bei ausbleibender Frakturheilung noch unklarist. Hier ist also weiterhin Bedarf für fundierte klinische Forschung, auchgut 25 Jahre nach der Charakterisierung und fast 10 Jahre nach der europäischenZulassung der Substanz gegeben.Platelet Rich PlasmaHeute sind über 30 BMPs bekannt und eine Vielzahl von weiteren, die Kno-chenbruchheilung/-regeneration regulierenden Faktoren sind beschrieben.Diese Beobachtung legt die Vermutung nahe, dass ein Cocktail von Faktoren,die synergistisch, im Sinne eines Netzwerkes zusammenwirken, demEinsatz einer Einzelsubstanz bei der Therapie einer Knochenheilungsstörung,eines Knochendefektes wahrscheinlich überlegen ist. Ein möglichesBeispiel für ein solches, noch nicht komplett charakterisiertes Netzwerkfindet sich als Überständ von aktivierten Thrombozyten. Thrombozyten, dieunter physiologischen Bedingungen Wachstumsfaktoren speichern, stellendaher eine weitere, viel umforschte Alternative für die Beeinflussungund Optimierung der Knochenheilung dar. Sie werden als thrombozytenreichesPlasma (platelet rich plasma) eingesetzt. Die ersten Beschreibungender Verbesserung der Knochenheilung durch über Zentrifugationsschritteangereichertes Plasma aus dem Überstand von aktivierten Blutplättchenkamen aber nicht aus dem unfallchirurgischen oder orthopädischen Fachgebiet,sondern wurden 1998 im Bereich der Zahn-, Mund- und Gesichtschirurgiebeobachtet (Marx 1998). Aber viele Unfallchirurgen und Orthopädenerlaubten sich den Blick über den Tellerrand, so dass es nicht erstaunlichist, dass dieses einfache und vermeintlich auch billige Instrument desTissue-Engineering inzwischen für viele Indikationen in der Unfallchirurgieund Orthopädie angewandt wird. Als zugrunde liegender Wirkmechanismuswird eine Anreicherung von verschiedenen Wachstumsfaktoren postuliert,zu denen neben Tissue-Growth Factor und BMPs ebenfalls vaskuläre Wachstumsfaktorenwie VEGF zählen. Die experimentellen und klinischen Anwendungenreichen von der Therapie von Pseudarthrosen über den Einsatz beiWirbelkörperfusion bis zur Auffüllung von Knochenzysten.Vielversprechende klinische Ergebnisse mit PRP sind vor allem bei derBehandlung von Problemregionen und -indikationen – wie bei der Therapievon Tibiapseudarthrosen – erzielt worden. Auf der Basis der aktuellverfügbaren Studien kann bis heute aber kein eindeutiger Vorteil dieserangereicherten Plasmen gegenüber dem alten Goldstandard, der Spongiosaplastik,für viele Indikationen gezeigt werden. Somit bleibt zunächst die Erkenntnisaus zahlreichen, überzeugenden tierexperimentellen Versuchen und