ETUDE PERCEPTION PAR LES USAGERS DES OUTILS D ... - Cnsa

GUIDE D'EVALUATION
VOLET FAMILIAL, SOCIAL ET BUDGETAIRE (VOLET 1)
L'ensemble des items de ce volet doit être également envisagé dans le volet 6 sous l'angle facilitateurs / obstacles dans la
perspective de leur interaction avec les activités.
SITUATION FAMILIALE
Ä cÅlibataire Ä mariÅ Ä veuf Ä sÅparÅ Ä divorcÅ Ä PACS
Ä concubin Ä non prÅcisÅ
ComplÅter la liste des personnes prÅsentes au foyer, sauf si : Ä vit seul Ä non prÅcisÅ
OBSERVATIONS :
SITUATION SOCIALE DE LA PERSONNE HANDICAPEE
Situation actuelle par rapport à l’activité ou l'emploi
Lien de parenté Age
Ä Enfant non scolarisÅ (dans ce cas prÅciser les modes de garde dans le tableau ci-dessous)
Ä Scolarisation, formation initiale et/ou autres formations non rÅmunÅrÅes (dans ce cas renseigner volet 3A)
Ä ActivitÅ professionnelle mÇme non rÅmunÅrÅe y compris ESAT, apprentissage, formation professionnelle rÅmunÅrÅe,
interruption momentanÅe pour maladieÉ
(dans ce cas renseigner volet 3B)
Ä Adulte sans activitÅ dans ce cas renseigner ci-dessous :
Ä InvaliditÅ
Ä ChÑmage Ä RetraitÅ Ö lÜage normal
Ä Au foyer Ä Retraite anticipÅe
Ä CongÅ parental Ä Autre inactif
Ä Non prÅcisÅ
Cette situation est celle de la personne depuis :
Ä moins dÜun an
Ä entre 1 et 5 ans
Ä plus de 5 ans
Ä inconnu
Pour les enfants (scolarisÅs ou non) prÅciser, le cas ÅchÅant, le mode de garde :
Modalités de garde Temps de prise en charge (en
heures / semaine) et nombre de
nuits par semaine
Cráche
Assistante maternelle
Garde dÜenfant Ö domicile
Halte garderie
Accueil pÅriscolaire
Centre de loisirs
Centre de vacances
Autres
Nom et commune de l’établissement