Desigualdad Social y Equidad en Salud: Perspectivas Internacionales

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Equidade em Saúde no BrasilTelma Maria Gonçalves MenicucciEscola de Governo/ Fundação João Pinheiro - Belo Horizonte/BrasilIntroduçãoO Brasil é um país continental, com uma área de 8,5 milhões de quilômetros quadradose uma população de aproximadamente 160 milhões de habitantes. O país seconstitui em um sistema federativo, estruturado em três níveis político-administrativos:a União, os estados (26) e os municípios (5.507), além do Distrito Federal,estando os estados agrupados em 5 macro-regiões: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul eCentro-Oeste. Além de grande é um país complexo e muito desigual, onde manifestam-senítidas diferenças econômicas, sociais, culturais, demográficas e sanitáriasentre suas diferentes regiões e, dentro delas, entre seus distintos municípios e grupossociais.É sobre este país federativo, grande, complexo e desigual que está ocorrendo oprocesso de descentralização dos serviços de saúde desde o final dos anos 80 quandoo país iniciou uma ampla reforma sanitária, institucionalizada através da criação doSistema Único de Saúde (SUS). A igualdade e a universalidade de acesso, vinculadasà noção de saúde como direito de cidadania, foram princípios norteadores dessa reforma,desencadeada de forma articulada com o processo de transição democráticaentão vivido pelo Brasil. Se é verdade que esses princípios passaram a se constituircomo os objetivos e desafios da política de saúde, têm sido muitas as dificuldades enfrentadaspara sua concretização efetiva através da implantação do SUS, não apenasem decorrência das características do país, prévias à reforma sanitária, mas tambémem função da conjuntura econômica desfavorável que caracterizou a década. Daíque, frente à constatação da iniquidade ainda prevalecente e em consonância comuma tendência geral entre os chamados países em desenvolvimento, também no Brasilo tema da equidade tem permeado o debate contemporâneo sobre as políticasde saúde embora nem sempre, ou na maioria das vezes, não esteja explícito o seuGonçalves Menicucci167
significado na perspectiva da saúde, bem como sua distinção ou sobreposição coma idéia de igualdade.A partir da constatação de uma imprecisão conceitual, esse artigo tem comoobjetivo inicial precisar, a partir da literatura de maior expressão institucional, oconceito de equidade em saúde para, a partir daí, identificar qual a concepção queprevalece na legislação brasileira. Em seguida, trata de mensurar a situação de iniquidadeprevalecente no país, em discrepância com os princípios que nortearam odesencadeamento da reforma sanitária há cerca de uma década e cujos determinantesremetem a condições sócio-econômicas que extrapolam a capacidade do sistemade atenção à saúde em garantir a equidade.Equidade em Saúde: ConceituaçãoA dicotomia igualdade/desigualdade tem grande centralidade no pensamento socialmoderno, tendo o igualitarismo se constituído enquanto um princípio crucial das lutaspolíticas modernas, associado ao desenvolvimento do estado-nação e da expansãodos direitos sociais da cidadania. Nas últimas décadas emergiu uma concepçãode igualdade como equidade, a partir da associação da noção de igualdade à idéia dejustiça. Em um movimento de enriquecimento da concepção de cidadania, transitouseda noção de igualdade formal para a de equidade, vista como a distribuição deriqueza (GERSCHMAN, 1995).Daí que, no âmbito principalmente do debate relativo às política sociais, o temada equidade tem substituído o da igualdade, embora muitas vezes a distinção entreos dois apareça mais de forma implícita, e outras vezes os dois termos sejam usadosde forma intercambiável. Em termos gerais, pode-se dizer que igualdade remete àidéia de uma distribuição igual em termos matemáticos de algum valor e equidadeincorpora à noção de igualdade a idéia de justiça distributiva e tem a ver com a propostade inclusão dos indivíduos a partir do reconhecimento da exclusão.Nos últimos anos, qualquer discussão de justiça ou de equidade passanecessariamente pela obra de Rawls cujos trabalhos sobre este tema desde apublicação em 1971 de A Theory of Justice tiveram grande repercussão e têminfluenciado o pensamento político e econômico contemporâneo. A noção de justiçacomo equidade, na perspectiva de Rawls, apesar de envolver uma concepção moral,deve, entretanto, ser entendida como uma concepção política a ser buscada numasociedade democrática. Nessa perspectiva, o objetivo da justiça como equidade éessencialmente prático: servir de base a um acordo político, informado e voluntário,entre cidadãos vistos como pessoas livre e iguais - a reconciliação através da razãopública. Em outros termos, a justificação de uma concepção de justiça é mais umatarefa social prática do que um problema epistemológico ou metafísico, vinculandosediretamente a uma concepção de contrato social (RAWLS, 1992 e 1997).168 Equidade em saúde no brasil
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