Desigualdad Social y Equidad en Salud: Perspectivas Internacionales

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Medición de las Inequidades en SaludJavier H. Eslava-Schmalbach 1Carol C. Guarnizo-Herreño 21Instituto de Investigaciones Clínicas.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia2Departamento de Salud Colectiva.Facultad de Odontología, Universidad Nacional de ColombiaLa medición de las inequidades en salud depende de la postura conceptual que seasuma y por ello se elegirán como pertinentes ciertas mediciones y no otras, y lainterpretación que se dé a las mismas será un reflejo de la postura ética en la cual sesitúe el investigador de inequidades en salud. Según Norberto Dachs (Dachs, 2001),la intención de identificar y conocer la magnitud de estas inequidades, es poder caracterizarla dirección de las mismas de acuerdo con los criterios que sean útiles paraintervenir, así, el objetivo de las evaluaciones de inequidades en salud es la localizaciónde las mismas y sus determinantes. Por esta razón se defiende la idea de medirsiempre las inequidades en salud relacionándolas con variables socioeconómicas. Ungrupo de reconocidos autores (Anand et al., 2002) describe cinco consideracionesbásicas de las medidas de las desigualdades en salud, éstas son: la medida del estadode salud o consecuencia para la salud que se utilice, los grupos de población en losque se describen las desigualdades en salud, el grupo de referencia o norma con laque se comparan las diferencias, los intercambios entre las mediciones absolutas yrelativas, y la magnitud atribuida a la (mala) salud de los individuos/grupos en losdistintos puntos de la distribución de la (mala) salud.Existen diversos indicadores o estimadores usados para medir inequidades en salud,algunos textos han hecho una buena descripción de los mismos en diferentesidiomas (Anand et al., 2002, Borrell C, 2000). En general, la medición del estado desalud descansa en la determinación de tasas, porcentajes, proporciones, promedios yotros indicadores como la expectativa de vida (Gakidou et al., 2000) o la calidad deEslava-Schmalbach, Guarnizo-Herreño25
vida (Keppel et al., 2005). Existen más de 70 indicadores de inequidades que reflejanmorbilidad, mortalidad, resultados del estilo y hábitos de vida y de característicassocioeconómicas (London Health Observatory (LHO, 2007). Sin embargo, solo algunosde estos han demostrado una sensibilidad aceptable para medir diferenciasentre estratos con diferentes condiciones socioeconómicas, cada uno dependiendo dela situación bajo medición. Algunas medidas usadas como la curva de Lorenz fallanen reflejar el estado socioeconómico (Low, 2004), siendo esta una dimensión esencialen la medición de inequidades en la salud, es por esto que solo el índice de pendientede inequidad y el índice de concentración han sido propuestos como herramientaspara cuantificar la variación a lo largo de estratos (Wagstaff et al., 1991) o descomponerlopara analizar los resultados (Clarke M and Oxman, Actualización enero de2003). Ejemplo de esto se ha hecho utilizando la escala corta SF-36 (Butterworthand Crosier, 2004, Clarke et al., 2002). El índice de concentración ha sido usadopara realizar comparaciones entre países (van Doorslaer and Koolman, 2004) y puedeservir de partida para el cálculo de un índice agregado de éxito en la intervenciónde las inequidades (Wagstaff, 2002).En general los indicadores utilizados dan cuenta tanto de estimaciones puntualescomo de la variabilidad alrededor de éstas. En lo referente a las medidas de dispersión,éstas se discriminan en univariadas como la desviación estándar, los coeficientesde variación, el coeficiente de GINI, las curvas de Lorenz y aquellas que se podríandenominar medidas de bienestar (bivariadas) como el índice de Atkinson (Williamsand Doessel, 2006). La aplicación de una medida única puede llevar a interpretacioneserróneas, por lo que se deben evaluar con detenimiento los resultados productode un análisis único.De otro lado, los resultados de una evaluación dependen de manera especial dela escogencia de las variables para el cálculo de los indicadores. Un claro ejemplo deesto lo muestra un estudio de análisis post hoc realizado con datos de Mozambique,en el cual se calculó el índice de concentración de la utilización de servicios médicoscon cinco indicadores diferentes de bienestar. El estudio mostró resultados diferentesdependiendo de la definición de estado socioeconómico usada (Magnus, 2006)Existe una amplia variedad de medidas del estado socioeconómico que han sidoutilizadas. Estas incluyen, la clase social u ocupacional, el nivel educativo logrado,el ingreso, el tamaño de la vivienda, el consumo o la posesión de ciertos recursos encasa que hacen parte del índice de bienestar. El enfoque de exclusión social ayudaen este tópico al permitir el análisis de los cruces y relaciones de las distintas formasde carencia. Distintos aspectos de la privación se acumulan, por ejemplo, la falta deingreso está relacionada con desempleo o formas precarias del empleo, pero tambiéncon mala salud física o mental, falta de vivienda adecuada, falta de educación o malacalidad en la educación recibida, mala alimentación y exclusiones relacionadas concondiciones género. De lo anterior se deduce que los grupos que sufren privacionesgeneralmente soportan desventajas múltiples y acumulativas (De_Haan, 1999).26 Medición de las Inequidades en Salud
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