Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

5.3. teRapia De conDucta5.3.1. introducciónESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTOLa terapia de conducta es una forma de tratamiento psicológico derivado de la investigación de laboratorioy de su aplicación al área de conductas-objetivo comúnmente tratadas en la psicología clínica parael alivio de los problemas humanos. La fundamentación empírica y teórica, sólidamente científica, seconsidera una característica esencial en su origen y desarrollo. La terapia de conducta tiene su origenen los trabajos de Wolpe, Skinner, Ellis y Beck. Incluye entre sus formas de intervención más habituales,la aplicación del condicionamiento clásico y operante (junto con modelado, sensibilización y extinciónencubierta), para cambiar la probabilidad de aparición de una conducta. A partir de los principios de laterapia de conducta, se han desarrollado otras líneas de trabajo complementarias que incluyen componentescognitivos y que han dado lugar a las técnicas de intervención cognitiva o cognitivo-conductuales,que se describen en los apartados posteriores.A pesar de haber sido una técnica empleada en el campo de la rehabilitación de la esquizofrenia crónicadurante décadas, los estudios sobre la efectividad de la misma son muy reducidos. Es más, en las guíasde práctica clínica de esquizofrenia no aparece como tal siendo encajada en los capítulos sobre terapias“cognitivo-conductuales” que tienen un componente cognitivo predominante sobre el conductual. Dentrode las terapias de conductas utilizadas para la rehabilitación en la esquizofrenia, la más empleada hasido los denominados programas de “economía de fichas”.la economía de fichas consiste en el establecimiento o reorganización de las contingencias ambientalesmediante el control de los estímulos reforzadores que existen en el ambiente del sujeto. Sirve tanto paraaumentar como para disminuir la frecuencia de aparición de una conducta objetivo. Para conseguirlo,se elige un reforzador generalizado, que en el tratamiento con esquizofrenia se recomienda que tengadimensión física (fichas, puntos, pegatinas, etc.) y que, en muchos casos, será canjeable por parte delpaciente para la obtención de refuerzos positivos relevantes para él (por ejemplo tabaco, dinero, una salida,etc.) Resulta fundamental la concreción sobre el sistema de obtención de los refuerzos y su comprensiónpor parte del paciente. En la selección del sistema, el terapeuta y todas las personas queparticipan en la puesta en marcha el programa, deberán asegurarse de que existe un adecuado gradode control sobre el sistema de contingencias entre la conducta y la administración de los refuerzos.La economía de fichas comenzó a ser empleada en grupos grandes de pacientes con esquizofrenia enlos años 60 (Slade y Coleman, 1989) conjuntamente con la introducción de los neurolépticos especialmenteen unidades de rehabilitación. Su uso se generalizó en los 70 aunque específicamente en las unidadespsiquiátricas de larga estancia de pacientes que iban a ser transferidos a la comunidad en la épocade la desinstitucionalización y la reforma psiquiátrica (McReynolds y Bentall, 1972). El foco terapéuticode atención de la economía de fichas era los síntomas negativos (abulia, dificultades atencionales y aislamientosocial). En estas dianas terapéuticas, los programas de economía de fichas han sido sustituidasen los últimos años por programas de rehabilitación cognitiva y habilidades sociales (Slade y Coleman,1989).Una de las dificultades de los pacientes con esquizofrenia radica en que sus repertorios conductualescarecen de comportamientos que su comunidad extrahospitalaria espera observar, elementos propiosde un tipo de interacción interpersonal y social adaptativa. De hecho, los síntomas específicamente “psicóticos”en un importante número de casos, no suelen representar el obstáculo principal para la reinserciónsocial como lo es, por el contrario, la ausencia de hábitos adecuados de autonomía e interrelaciónsocial. Incluso cuando el tratamiento farmacológico consigue mitigar estos síntomas psicóticos, el problemade la inadaptación social persiste. Especialmente en los casos en los que los pacientes estuvieronalejados de su entorno habitual durante un largo periodo de tiempo. Por este motivo, uno de los primerosobjetivos del tratamiento psicológico con economía de fichas, fue la eliminación de comportamientos154