Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

1.1. INTRODUCCIÓN a la esqUIzOfReNIa ResIsTeNTe a TRaTamIeNTOINTRODUCCIÓNLa esquizofrenia resistente a tratamiento se caracteriza por su cronicidad, su polimorfismo sintomático,su evolución mal conocida y un tratamiento mal codificado. La diversa y fluctuante consideración de loscriterios de mejoría supuso datos contradictorios sobre porcentajes de pacientes que alcanzaban mejoría.Conceptos como remisión y recuperación no fueron aún establecidos. En meta-análisis de los años 90del pasado siglo se dan cifras de un 40’2% de los pacientes; se les consideró con resultado de mejoría,entendida ésta como remisión, sin síntomas residuales ni deficitarios, socialmente restablecidos y trabajandoo viviendo de forma independiente. Es de destacar que el resultado era mejor significativamentecuando se utilizaban criterios diagnósticos no restrictivos (DSM II, ICD 8, ICD 9, o cuando, simplemente,no había ningún criterio comparativamente a la valoración de los resultados con criterios diagnósticosrestrictivos (DSM-III-R, Feighner, etc) (Hegarty, Baldesarini y Tohen, 1994). En definitiva, menos de la mitadde los pacientes diagnosticados de esquizofrenia han mostrado sustanciales mejorías clínicas tras seguimientosalrededor de los 6 años. Uno de los aspectos más importantes suscitados en estos últimosaños en la literatura se refiere a la esquizofrenia refractaria o esquizofrenia resistente al tratamiento. Alrededorde un 25% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia experimentan una mejoría clínicamuy reducida con el tratamiento antipsicótico. No solamente es la recuperación clínica la que está comprometidasino que su tratamiento como grupo constituye un problema persistente de salud pública.Los pacientes con resistencia al tratamiento permanecen sintomáticamente activos y requieren períodosde hospitalización extensos. A reseñar que, además, la probabilidad de devenir refractario al tratamientose incrementa con el curso de la enfermedad desde un 15% de no respondedores en el primer episodiocomparado con el 25-20% en los siguientes episodios psicóticos.La importancia de la esquizofrenia refractaria a tratamiento ha ido creciendo en las últimas tres décadasa medida que se han propuesto nuevos criterios identificatorios de este subgrupo de esquizofrénicos yha avanzado la investigación sobre este problema. Delimitar a este tipo de pacientes y profundizar enlas posibles características específicas que los distinguen del resto de los esquizofrénicos son hechos importantesporque nos permitirían identificar un grupo específico con una etiología probablemente única,con una base genética igualmente específica o sentar las bases de una interacción gen-ambiente únicapara este grupo (Meltzer y Kostakoglu, 2001).Diversos autores han tratado de definir refractariedad a los tratamientos antipsicóticos. Los más extendidoshasta la fecha son los de Kane (1988). Aunque estos criterios fueron aceptados por la mayor partede la comunidad científica, han recibido numerosas críticas hasta el punto que actualmente no se consideranoperativos, o bien, que se limitan a aspectos muy parciales de la refractariedad en esquizofrenia.En esta guía se aborda este tema y se plantea la admisión de criterios de refractariedad acorde con losgrupos que desarrollan actualmente criterios de remisión (Andreasen y cols, 2005).1.2. CRITeRIOs De INvesTIgaCIÓN paRa la esqUIzOfReNIa RefRaCTaRIa aTRaTamIeNTOLos criterios de investigación de esquizofrenia refractaria fueron introducidos debido a la ambigüedadconceptual con la que este término venía siendo utilizado. Tradicionalmente, esquizofrenia refractariaera sinónimo de esquizofrenia crónica o pacientes con múltiples rehospitalizaciones (Conley y Buchanan,1997).Curiosamente un antipsicótico (la clozapina) ha tenido un papel clave en la gestación del actual conceptode esquizofrenia refractaria. La gravedad de uno de los efectos secundarios de este fármaco (la agranulocitosis)hizo necesario que se delimitara un conjunto de criterios de respuesta a los antipsicóticos clásicosque justificaran en 1986 el riesgo que suponía ensayar y, finalmente, aprobar la comercializaciónde la clozapina como antipsicótico para el tratamiento de la esquizofrenia en los EEUU. Las autoridadesamericanas, a partir de este estudio, consideraron que la persistencia de síntomas psicóticos positivos a25