Informe nÂº Osteba D12-04. - Euskadi.net

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de estudios con cierta antigüedad. La heterogeneidad de los mismos impiden que puedan ser metanalizadosconjuntamente (ver tablas 16-2 a 16-6). En consecuencia: las conclusiones parten de un solo ensayoen la mayor parte de las ocasiones, con tamaños muestrales muy pequeños y, lo más importante,con resultados que no han podido ser replicados. Esto limita de manera definitiva lo que se puede concluirde las evidencias disponibles.Las conclusiones que extraen los autores son que la psicoterapia psicodinámica individual como tratamientoúnico no reduce el riesgo de suicidio en relación con el tratamiento estándar con medicación.Por otro lado, los pacientes en tratamiento estándar con medicación tienen mayor probabilidad de recibirel alta hospitalaria que aquéllos tratados en exclusiva con psicoterapia (RR= 8,35; IC 95%= 2,0 a 34,3)hecho compatible con la intuición de la mayor parte de los clínicos (tabla 16-2).Cuando la psicoterapia psicodinámica es administrada junto con medicación tampoco mejora los resultadosde los cuidados estándar que incluyen el tratamiento farmacológico (tabla 16-3). Estos resultadosfueron, globalmente tomados, decepcionantes también cuando se compara la psicoterapia psicodinámicaorientada al insight frente a la orientada a la adaptación a la realidad (tabla 16-3) aunque pareceque los pacientes aceptan mejor la primera que la segunda.Este grupo tampoco encontró diferencias cuando se comparó la psicoterapia psicodinámica individualfrente a la grupal (tabla 16-5) o la psicoterapia psicodinámica individual con medicación frente a la mismapsicoterapia sin medicación (tabla 16-6), aunque en este último caso el tamaño muestral es tan pequeño(n=24) que limita el alcance de las conclusiones.Metanálisis de la guía nice (2009)El metanálisis realizado por el grupo de la guía NICE para la esquizofrenia emplea tres ensayos clínicosque cumplen con sus criterios de definición de ensayo clínico, con los de los tratamientos psicodinámicosy psicoanalíticos, y que muestren medidas de resultado ponderables. Es llamativo que, ocho años despuésdel primer metanálisis, el número de ensayos clínicos sobre esta modalidad de tratamiento sigasiendo el mismo. Tal como señala la tabla I, la guía NICE analiza tres ensayos clínicos de los cuales, dosson los mismos que en el metanálisis de Malmberg y cols, (2001) y uno más reciente del año 2003.Es por ello que los resultados a los que llegan son prácticamente idénticos. A continuación se detallauna tabla con resultados que no habían sido hecho explícitos en el anterior metanálisis pero que procedende los mismos estudios (tabla 16-7).Las conclusiones, en definitiva, son las mismas. Las terapias psicodinámicas y el psicoanálisis individualcuando son aplicados a la esquizofrenia no demuestran ventaja alguna ya sea en la reducción de síntomaspsicóticos, funcionalidad o calidad de vida. Esto se mantiene bien cuando son comparados al tratamientopsiquiátrico estándar con medicación, bien cuando el comparador es el tratamientocognitivo-conductual (Durham y cols, 2003).eStRateGiaSLos autores de este metanálisis recomiendan las orientaciones teóricas psicodinámicas de aplicación exclusivaen los clínicos implicados en el tratamiento de personas con esquizofrenia como método adecuado de comprensiónde los fenómenos psicológicos que muestran estos pacientes, así como de las relaciones que se establecenentre paciente y terapéutica. Esta recomendación, que ya había sido realizada en la revisión Cochranede Malmberg y cols, (2001) entra en contradicción con lo concluido anteriormente, ya que si no se puede recomendarun tratamiento a un paciente por falta de eficacia no se entiende que sí se encuentre razones empíricaspara recomendar su empleo al clínico como medida eficaz para la intervención terapéutica.5.9.3. conclusiones1. El número de ensayos clínicos adecuadamente randomizados, con intervenciones psicoterapéuticasbien definidas y con medidas de los resultados igualmente definidas y cuantificadas son es-185
casos y no pasan de tres. No hay ninguno que mida su eficacia en la esquizofrenia refractaria atratamiento.2. Los ensayos realizados son antiguos. Este hecho hace que las intervenciones psicoterapéuticas realizadas,los criterios diagnósticos y las medidas de resultado hayan quedado desfasados y sean difícilmenteaplicables a los usos actuales.3. La heterogeneidad entre los ensayos clínicos compromete su cuantificación conjunta. Esto hace quelos tamaños muestrales a partir de los cuales se extraen las conclusiones sean demasiado pequeños.4. No hay ensayos clínicos con un mínimo rigor metodológico que haya comprobado la eficacia de lasnuevas técnicas de orientación dinámica para la intervención en la esquizofrenia que ha ido apareciendodurante las últimas décadas.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTO5. Teniendo en cuenta todo lo anterior, ni el psicoanálisis ni las terapias de orientación dinámica son máseficaces que los tratamientos estándares con medicación aplicados en la esquizofrenia a la hora demejorar la sintomatología de la enfermedad, el número de recaídas/hospitalizaciones, la calidad devida o el estatus funcional de estas personas.6. El formato de la psicoterapia (individual frente a grupal) no demuestra ventaja de uno sobre otro.7. Los tratamientos psicodinámicos cuando son administrados de manera exclusiva (sin medicación) empeoranclaramente todas las medidas de resultados evaluadas en las comparaciones con los tratamientosestándares de la esquizofrenia (con medicación).5.9.4. Recomendaciones1. No hay evidencias suficientes en la actualidad que permitan recomendar este tipo de tratamientospara la esquizofrenia refractaria como eficaz.2. Por la misma razón, tampoco hay evidencias suficientes que permitan rechazar este tratamiento parala esquizofrenia refractaria como ineficaz.3. En caso de que se considere conveniente recomendar algún tipo de psicoterapia de orientación dinámicaen la esquizofrenia refractaria, ésta deberá ser administrada por personal que acredite su formaciónen la modalidad de tratamiento psicodinámico administrado y siempre de manera adjunta a lostratamientos que sí han demostrado eficacia en la esquizofrenia (por ejemplo la medicación antipsicótica).5.9.5. bibliografía psicoterapiaspsicoanalíticas1. Coyle P. A comparative analysis of varying treatmentapproaches on the level of communityadjustment among schizophrenic outpatients.PhD dissertation: submitted to the AdelphiUniversity. USA; 1988.2. Dincin J, Witheridge TF. Psychiatric rehabilitationas a deterrent to recidivism. Hosp CommunityPsychiatry. 1982; 33(8): 645-50.3. Durham RC, Guthrie M, Morton RV, Reid DA,Treliving LR, Fowler DMR, MacDonald RR. Tayside-Fifeclinical trial of cognitive-behaviouraltherapy for medication-resistant psychoticsymptoms. Results to 3-month follow-up. Br JPsychiatry. 2003; 182: 303-11.4. Eckman TA, Wirshing WC, Marder SR, LibermanRP, Johnston Cronk K, Zimmermann K, Mintz J.Technique for training schizophrenic patientsin illness self-management: a controlled trial.Am J Psychiatry. 1992; 149(11): 1.549-55.5. Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, Razani J, MossHB, Gilderman AM. Family management in theprevention of exacerbations of schizophrenia:a controlled study. N Engl J Med. 1982; 306(24):1.437-40.186
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