Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

5.4.tRataMiento coGnitivo De la eSquizofRenia RefRactaRia5.4.1. introducción y definiciónEn los manuales y guías es muy frecuente encontrar este tipo de tratamiento bajo el epígrafe de terapiacognitivo-conductual. Sin embargo, en ninguno de los casos se aborda la terapia conductual de la esquizofreniay los capítulos se centran de manera exclusiva en el tratamiento cognitivo de los síntomas de laesquizofrenia. Por ello y para evitar agregar más confusión, en esta guía se ha decidido nombrar a estegrupo de terapias como tratamiento cognitivo de la esquizofrenia segregándola del grupo de las terapiasde conducta que son abordadas en un capítulo específico.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTOLa terapia cognitiva se basa en el principio de que hay una conexión entre pensamientos, emociones yconducta. El primer intento por desarrollar una terapia cognitiva fue desarrollado por Ellis en los años60 mediante la técnica que denominó terapia de conducta racional-emotiva. No obstante, la terapia cognitivamás empleada hoy en día (especialmente en la depresión) tiene sus orígenes en la terapia cognitivo-conductualque, para la depresión, ideó Beck (1979) en los años setenta.En los años 90 un grupo de psicólogos británicos inició los primeros ensayos de aplicar la terapia cognitivaa la esquizofrenia. Los fundamentos teóricos para esta modalidad de tratamiento en la esquizofreniadescansan en los modelos teóricos de la psicología cognitiva para los síntomas psicóticos (Slade y Bentall,1988; Frith, 1992 y Garety y Hemsley, 1994). De acuerdo con este grupo los procesos psicológicos normalespueden tanto mantener, como debilitar la fijeza y la severidad de los síntomas psicóticos; especialmentelas alucinaciones y los delirios.La terapia cognitiva se lleva a cabo mediante relaciones terapéuticas individualizadas. Los elementos desoporte siempre preceden y acompañan el trabajo cognitivo. Se crea una relación empática y no amenazante,durante el cual el paciente elabora su experiencia acerca de la esquizofrenia. Los pacientes y/olos terapeutas identifican síntomas específicos como problemáticos y se convierten en objeto de unaatención especial dentro de la terapia cognitivo conductual. El terapeuta no cuestiona estos síntomascomo irracionales, sino que acompaña al paciente a través de preguntas guiadas para centrarse en suspropias creencias acerca de los síntomas y en los mecanismos naturales de afrontamiento que el pacienteha elaborado para manejar los síntomas. Una parte de la terapia cognitiva incluye mecanismo de afrontamientonaturales de aprobación y fortalecimiento. El resto, trata de guiar al paciente a una perspectivacognitiva más racional sobre sus síntomas. Este trabajo puede incluir la modificación de creencias, la reatribución/focusingy la normalización de la experiencia psicótica entre otras cosas.En la modificación de creencias, la evidencia de las ideas delirantes es cuestionada cuidadosamentehacia un objetivo contrario al que sostiene con fuerza el delirio. La reatribución/focusing hace especialhincapié en las alucinaciones crónicas. El terapeuta anima al paciente a elaborar con exhaustivo detallesu experiencia respecto a las alucinaciones, subrayando la relación de los síntomas y la vida diaria delpaciente y, finalmente, ayudando al paciente a reatribuir la causa de la alucinación a una fuente interna.Durante la normalización de la experiencia psicótica de los pacientes, el terapeuta ayuda al paciente aver que sus síntomas se encuentran dentro de las vicisitudes estresoras del día a día, lo que hace queestos presenten una apariencia más normalizada y menos extravagante.Los diversos ensayos clínicos realizados con la terapia cognitiva han evaluado diversas variables resultado:reducción de síntomas positivos, negativos y generales (Rector y cols, 2003), prevención de recaídas (Garetyy cols, 2008), funcionamiento social (Startup y cols, 2004) e insight (Turkington y cols, 2002). Se ha ensayado,igualmente, en poblaciones específicas de personas con esquizofrenia como primeros episodios psicóticos(Jackson y cols, 2005 y 2007) y patología dual en la esquizofrenia (Barrowclough y cols, 2001).La etiqueta de terapia cognitivo-conductual engloba en la literatura médica un campo demasiado ampliode intervenciones. Para la elaboración de la presente guía hemos adoptado la definición propuesta en156