Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

pesar de tres ensayos con neurolépticos típicos a dosis adecuadas (altas) y duración suficiente (mínimode seis semanas), justificaban el riesgo de agranulocitosis que sucedía en un 1% de los pacientes. Estoscriterios, tradicionalmente conocidos como criterios de Kane (Kane y cols, 1988), tienen una importanciacrucial pues, a pesar de sus inconvenientes, se convirtieron en el patrón oro a partir del cual se compararondiversos antipsicóticos en los pacientes con esquizofrenia refractaria.1.3. pROblemas CONCepTUales CON las DefINICIONes De esqUIzOfReNIaRefRaCTaRIa a TRaTamIeNTOESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTODesde un punto de vista meramente clínico, los psiquiatras entienden la refractariedad al tratamientoen la esquizofrenia como la presencia de una discapacidad que engloba aspectos funcionales y psicosociales,y que persiste a pesar de haberse realizado varios ensayos de tratamiento adecuados en términosde dosis, duración y cumplimiento (Barnes y cols, 2003).En este sentido, todos los elementos de la esquizofrenia pueden contribuir a un pobre funcionamientoen la comunidad, incluyendo la persistencia de síntomas positivos y negativos, síntomas afectivos, efectossecundarios de la medicación, deterioro cognoscitivo y conductas disruptivas. Así, la definición de la refractariedadal tratamiento como la mera persistencia de síntomas productivos de la esquizofrenia noexplica todo el deterioro funcional que sufren los pacientes pues, como es sabido, hay personas con llamativossíntomas positivos cuya afectación funcional en la vida diaria es más bien reducida frente a otrospacientes con una marcada incapacidad funcional y unos síntomas positivos reducidos.Como consecuencia de lo anterior, durante los últimos años se ha establecido el reconocimiento de unaperspectiva multidimensional en la clínica de la esquizofrenia refractaria así como de la extremada complejidadde las interrelaciones entre sintomatología positiva, negativa, déficits funcionales y alteracionescomportamentales (Brenner y cols, 1990; Meltzer y cols, 1990, Meltzer, 1992).Otro de los problemas conceptuales que arrastran las definiciones de la esquizofrenia refractaria a tratamientoes la visión dicotómica del conjunto de los esquizofrénicos en dos grupos: respondedores y no respondedores.En la experiencia clínica se demuestra que el grupo de no respondedores dista mucho de serun grupo homogéneo ya que hay una gran diversidad en el grado de respuesta al tratamiento antipsicótico.No solamente en la experiencia clínica, en estudios experimentales (Wolkowitz y cols, 1988) se demuestraigualmente la existencia dentro de los esquizofrénicos refractarios de un grupo que muestra una respuestamodesta al tratamiento experimental, otro con un mínimo cambio en los síntomas y un tercero que acabarádeteriorándose con el tratamiento. Así es más operativo y más real concebir la respuesta como un continuum.Esta manera de concebir la refractariedad explica mejor la observación clínica de que los pacientesno encajan bien en uno de los dos grupos rígidamente definidos como respondedores o no respondedoresy más bien pueden ser casi todos catalogados como respondedores subóptimos (Brenner y cols, 1990, Barnesy cols, 2003). Curiosamente, estos respondedores parciales (que comprende el grueso de pacientes esquizofrénicos)se han convertido en el centro de interés de la investigación terapéutica. El hecho de que ciertostratamientos (como la clozapina o los abordajes cognitivo-conductuales) hayan demostrado la eficacia enpacientes esquizofrénicos graves, ha hecho que la caracterización y el manejo de los pacientes respondedoresparciales estén en constante revisión e interés de la investigación actual.Como colofón a este apartado diremos que en la situación actual y específicamente durante los últimoscinco años, se ha dado un fenómeno llamativo y, de alguna manera, contradictorio en sí. Por un lado, hacesado el interés por la esquizofrenia refractaria a tratamiento: no se realizan ensayos clínicos, no hay artículosde nueva investigación al respecto y, en consecuencia, ha desaparecido el interés por la consecuciónde unos criterios clínicos que permitan reconocer y definir a este importante subgrupo de pacientes.Pero, por otro lado, un grupo de psiquiatras norteamericanos (probablemente los más influyentes en elcampo de la esquizofrenia) publicaron los denominados “criterios de remisión de la esquizofrenia” basa-26