Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

sistemática y un meta-análisis de 31 estudios controlados con clozapina que abarcaban a 2.500 participantescon una edad media de 38 años y con una preponderancia de hombres (74%). 26 de los estudiosabarcaron menos de 13 semanas de duración y los restantes 5 se extendían entre los 6 meses y los dosaños de duración. Solamente 7 de los estudios fueron relativos a pacientes con esquizofrenia refractaria.En comparación con antipsicóticos convencionales, la mejoría clínica era más frecuente en pacientesque recibían tratamiento con clozapina tanto a corto como a largo plazo. Los datos se repiten en cuantoa recaídas. Los autores concluyen que clozapina muestra una convincente superioridad en términos demejoría clínica, prevención de recaída y aceptación, medida ésta por el número de interrupciones detratamiento. Sin embargo, la evidencia de que este efecto se traslade a una mejor funcionalidad es muchomás débil, admitiendo los mismos autores la falta de estudios de seguimiento y funcionalidad y, además,la ausencia de escalas e instrumentos de medida de la funcionalidad adaptados.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTOExiste un segundo meta-análisis que si bien llega a similares conclusiones que el anterior matiza algunosde los resultados (Chakos et al, 2001). Así confirma que clozapina es eficaz en una sustancial proporciónde pacientes no respondedores a otros tratamientos (30-60%). En las conclusiones de su meta-análisisseñala que usando criterios no estrictos de reducción de 20-30% en el total de las escalas psicopatológicas,menos de la mitad de los pacientes se pueden catalogar como respondedores. En definitiva, unasignificativa proporción de pacientes resistentes a tratamiento permanecerán pese a todo con síntomaspersistentes y afectación importante.En estos meta-análisis se incluyen diversos estudios comenzando por el estudio germinal de clozapina(Kane, 1988) ampliamente referido en la literatura y en el cual se realizó un estudio multicéntrico randomizadodoble ciego de clozapina y clorpromazina en 268 pacientes esquizofrénicos con criterios de resistenciaal tratamiento. Dichos criterios incluían la falta de respuesta a ensayos adecuados en al menos3 antipsicóticos incluyendo haloperidol y un período de ausencia de buen funcionamiento en los 5 añosprevios. Al final del período de 6 semanas de tratamiento, clozapina mostró una eficacia superior en lossíntomas positivos y negativos. Usando criterios clínicos prospectivos de mejoría, 30% de los pacientesque recibían clozapina podían ser clasificados como respondedores al término del estudio mientras quedicha catalogación sólo alcanzaba al 4% de los pacientes con clorpromazina.Otros estudios que son incluidos en los diversos meta-análisis son los de Rosenheck (Rosenheck, 1997)en los que no solamente muestra mayor porcentaje de mantenimiento del tratamiento en el grupo declozapina, sino menor número de días de hospitalización y lanza la primera evaluación de coste-efectividad,no existiendo diferencias entre clozapina y haloperidol. Otros estudios comparativos con antipsicóticosconvencionales muestran similares resultados en cuanto a la evidencia de superioridad declozapina en pacientes con inadecuada respuesta a tratamiento (Buchanan 1995, Buchanan 1996, Pikar1992).Ha habido otros datos que apuntan a un efecto específico de clozapina sobre la hostilidad y la agresividaden esquizofrenia. Diversos estudios han abundado en esta característica (Buchanan 1995, Volavka 1999,Citrome 2001). Quizás el mas definitivo de todos ellos es el último. Se trata de un estudio randomizado,doble ciego controlado publicado a inicios de esta década. En él los pacientes con una esquizofreniacrónica resistente a tratamiento fueron asignados a clozapina, olanzapina, risperidona o haloperidol durante14 semanas. La agresividad era medida por la sub-escala específica de la PANSS y la escala de observaciónde enfermería NOSIE para evaluar sedación. Los resultados mostraban diferencias en su efectoreflejado en la sub-escala de hostilidad de la PANSS. Clozapina presentaba un significativo efecto en laagresividad respecto a haloperidol y risperidona e independiente de la sedación (Citrome, 2001).Este artículo nos permite introducir el capítulo referido a la eficacia de clozapina en relación a los nuevosantipsicóticos o antipsicóticos de segunda generación en esquizofrenia refractaria. A pesar de que hansido dados datos en estudios sobre una eficacia similar de clozapina respecto a risperidona (Bondolfi,1998), o a olanzapina (Tollefson, 2001) dichos datos se obtuvieron sobre muestras con un perfil sinto-98