Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

5.8. Rehabilitación neuRopSicolóGica5.8.1. introducción y definiciónLa presencia de déficits cognitivos en la esquizofrenia se ha reconocido desde la propia definición de laenfermedad. La causa precisa de dichos déficits no es conocida aún. Sin embargo, el avance en la caracterizaciónde los problemas cognitivos que surgen en la esquizofrenia ha sido sustancial. A los ya tradicionalmentedescritos déficits en atención, memoria y funciones ejecutivas, se han sumado en las últimasdos décadas, problemas en habilidades visuoespaciales, fluidez verbal, velocidad de procesamiento, yrazonamiento. Sin embargo, y a pesar de este hecho, no existe a día de hoy ninguna alternativa farmacológicaaprobada por las agencias estatales para el tratamiento de los déficits cognoscitivos en la esquizofrenia.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTODesde el año 2002 se han publicado siete metanálisis que han tratado de sintetizar los ensayos realizadoscon rehabilitación neuropsicológica en la esquizofrenia (ver tabla 15-I. Anexo 1) aunque alguno (Kurtz ycols, 2001) está más próximo al concepto de revisión bibliográfica que al de metanálisis.A pesar del éxito de la rehabilitación cognitiva en personas con trastornos neurológicos, el uso de métodossimilares en el tratamiento de la esquizofrenia es relativamente nuevo y todavía existe controversiaacerca de qué técnicas debieran usarse, o sobre si los resultados son eficaces o prometedores (Wykes,2001). Algunas de las formas más empleadas en la ejercitación práctica, es la reproducción de tareas inspiradasen tests cognitivos y el entrenamiento repetido de procedimientos diseñados para abordar problemascognitivos concretos. La teoría que subyace en el caso de pacientes con esquizofrenia, es quelos déficits cognitivos contribuyen a la vulnerabilidad de la persona hacia la esquizofrenia (tanto directamentecomo a través de la susceptibilidad al estrés), y por lo tanto, el hecho de paliarlos debería traducirse,al menos en teoría, en una menor vulnerabilidad a la enfermedad.Los modelos conceptuales que subyacen en la rehabilitación neuropsicológica son tres: modelos restauradores,modelos compensatorios y aproximaciones ambientales (Bellack, 1999). El modelo restauradorse centra en la corrección de los déficits cognitivos subyacentes. El modelo compensador tambiéndenominado “protésico” enseña a los pacientes a compensar sus déficits mediante estrategias basadasen funciones cognitivas no dañadas. El modelo ambiental trata de modificar el ambiente de los pacientesde manera que sea cognitivamente menos exigente. En los ensayos clínicos realizados con pacientescon esquizofrenia, es difícil distinguir entre los dos primeros modelos a la hora de clasificar cada ensayo(Twanley y cols, 2003)Estos últimos autores clasifican los distintos ensayos de rehabilitación cognitiva en estudios que empleanestrategias denominadas “prácticas de tareas automatizadas” en las que los pacientes realizan entrenamientosrepetitivos sobre un tipo de tarea cognitiva concreta y las estrategias denominadas “prácticasde tareas con estrategias orientadas” en las que los pacientes realizan entrenamientos dirigidos y orientadospor un “entrenador”. A su vez, cada estrategia puede realizarse mediante técnicas de “papel y lápiz”o “computadorizadas” (Twanley y cols, 2003).Los ensayos de rehabilitación neuropsicológica basan, además, su heterogeneidad en los formatos derehabilitación aplicada: oscilan entre tratamientos consistentes en una sesión única a otros de hasta 36sesiones. La duración puede oscilar entre un solo día hasta nueve meses. La duración de cada sesióntiene su rango entre los 20 y los 90 minutos. El formato puede ser también bien individual, bien grupal.Otro de los factores de heterogeneidad entre los ensayos es el número y tipo de funciones cognitivasque se tratan de rehabilitar y, en consecuencia, las variables resultado en cada ensayo. Esta discrepanciatenderá a resolverse durante los próximos años por la propuesta de la iniciativa MATRICS (Measurementand Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia consensus panel) que ha promovido laestandarización de los métodos de evaluación en la investigación sobre resultados cognitivos en la es-178