Informe nº Osteba D12-04. - Euskadi.net

4.6.7. fármacos glutamatérgicosBasándose en la posibilidad de que la fenciclidina es capaz de inducir la aparición de una psicosis orgánicabloqueando receptores NMDA glutamatérgicos se ha postulado la utilización de fármacos glutamatérgicosen el tratamiento de la esquizofrenia.Existen 5 estudios en los que 4 muestran efectos positivos de la glicina sobre los síntomas negativos dela esquizofrenia (Javitt 1994, Heresco-levy 1996, Javitt 2001, Heresco-levy 1999) y uno en el que la glicinano produjo ningún cambio considerable en los síntomas (Evins, 2000). En el caso de la d-cicloserina, éstahabría mostrado eficacia disminuyendo síntomas positivos y negativos cuando se añadía al tratamientocon risperidona o con antipsicótico de primera generación (Tsai, 1998). Sin embargo, esta eficacia no semostraba cuando la d.-cicloserina se añadía como tratamiento coadyuvante a la clozapina en un estudioposterior del mimo autor y también con aleatorizado y doble ciego. (Tsai, 1999). Podíamos decir que laspruebas con fármacos glutamatérgicos son alentadoras o que al menos existe una cierta evidencia científicapara admitir dichos tratamientos como coterapia de los antipsicóticos excepto clozapina.En el Consenso para el tratamiento de la esquizofrenia (McEvoy, 1999) glicina aparece como fármaco de3ª línea en el tratamiento de los síntomas negativos persistentes por detrás de clozapina, cambio a APSde 2ª generación, introducción de ISRS, uso de bupropion y uso de metilfenidato.En la Guía de consenso que se publica años más tarde (Kane, 2003) la glicina y la cicloserina aparecencomo indicadas para el tratamiento de los síntomas negativos persistentes como una delas últimas estrategiasrecomendadas.La Guía WFSBP habla de resultados controvertidos para esta sustancias señalando la falta de resultadospositivos cuando se realiza como estrategia de potenciación de la clozapina por su acción similar glutamatérgica.(P. Falkai et al, 2005).La última revisión Cochrane incluye 18 ensayos con un total de 358. Todos los estudios tenían una duraciónmedia de 12 semanas. La revisión concluye que todas las sustancias glutamatérgicas son inefectivasen la reducción de síntomas positivos cuando se añaden a los tratamientos previos. Glicina y D-serinapueden mejorar los síntomas negativos pero no encuentran los autores consistencia para estos hallazgoso los mismos son muy pequeños (n=132 , DM –0,66, CI -0,3 a -1,71). Si se hacía el análisis sobre tasas derespuesta y riesgo relativo dicha significación desaparecía (n=62, RR 0,70, CI 0,3 a 1,71). Curiosamentese señala que un factor que reduce la respuesta al tratamiento es que muchos de los estudios se hicieroncon pacientes esquizofrénicos resistentes a tratamiento (Tuominen HJ, Tiihonen J, Wahlbeck K, 2007).(Ver Tabla 5-7. Anexo 1).esTRaTegIas4.6.8. litioLa literatura médica más reciente no informa de que el litio sea un fármaco relevante como potenciadordel efecto de los antipsicóticos (Hogarty 1995, Terao 1995, Schulz 1999). Actualmente no existen estudioscontrolados del litio combinado con antipsicóticos de segunda generación.En el expert Consensus Guideline series (McEvoy 1999) el litio aparece como fármaco de 3ª línea para eltratamiento de los síntomas positivos persistentes por detrás de otras estrategias como clozapina, combinaciónde dos antipsicóticos, uso de anticonvulsivantes y TEC. Su uso no se preconiza en caso de persistenciade síntomas negativos en esta misma guía de consenso. Como ya ha sido señalado antes en elTexas Medication Algorithm Project (TMAP, Miller&Chiles, 1999) las estrategias de potenciación son sólopara clozapina y en ellas aparece el litio junto a antidepresivos y otros estabilizadores del humor.A pesar de la importancia que se le dio al uso de litio como terapia coadyuvante en esquizofrenia en ladécada de los 70 (Small 1975, Growe 1979) la recomendación de su uso en guías más recientes (Kane,2003) aparece más alejada como línea de elección. En la reciente guía de la Federación Mundial de So-91