2018 чб тп +5 мм

More documents

Recommendations

Info

‘1 (112) март 2018 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123 жение одной питающей артерии (в 80 % случаев — веточки нижней щитовидной артерии), которая перед впадением в ОЩЖ делится на несколько мелких сосудов, огибающих ее по контуру. Описана прямая корреляционная зависимость между размерами ОЩЖ и скоростными показателями систолического кровотока в питающей артерии и в паренхиме железы со стороны поражения. По мнению экспертов особенности васкуляризации образований ОЩЖ настолько специфичны, что ЦДК может использоваться для их идентификации. При аденомах или гиперплазии ОЩЖ в режимах ЦДК и ЭДК наблюдается повышение васкуляризации их паренхимы, более выраженное по сравнению с лимфатическими узлами шеи и узловыми образованиями щитовидной железы. В 83 % случаев при аденоме ОЩЖ выявляется афферентная артерия, подходящая к железе и разветвляющаяся в ней на более мелкие сосуды (симптом ветки). В 63 % случаев у пациентов с ГПТ наблюдается «сосудистая дуга», охватывающая железу по окружности в пределах от 90 до 270° (рис. 4, 5) [19, 20, 26]. Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и ОЩЖ может использоваться УЗИ с контрастным усилением [19, 25]. В основе метода лежит определение скорости вымывания соноконтраста из исследуемых очаговых образований. В аденомах ОЩЖ время полного вымывания контраста составляет 30-60 секунд, в узловых образованиях щитовидной железы оно увеличивается до 120-180 секунд [27]. Показано, что аденомы ОЩЖ достоверно лучше визуализируются при контрастном усилении по сравнению с исследованием в В-режиме (98,3 % против 70 %) [27, 28]. Несмотря на высокую чувствительность (95,9–98,4 %) и специфичность (96,3–98,.4 %) УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике ОЩЖ, метод не нашел широкого применения в рутинной практике из-за высокой стоимости и низкой доступности соноконтрастов в РФ [19, 27, 28, 29]. Ультразвуковая эластография в диагностике патологически измененных ОЩЖ при гиперпаратиреозе. Перспективным методом, позволяющим расширить возможности УЗИ в дифференциальной диагностике нормальных и патологически измененных ОЩЖ, является ультразвуковая эластография. Это метод качественного и количественного анализа механических свойств биологических тканей на основании определения их эластичности (упругости) с помощьюрасчета модуля упругости Юнга[30]. При ультразвуковой эластографии эластичность ткани может оцениваться двумя способами: на основании регистрации степени смещения и деформации структур в ответ на компрессию или на основании регистрации появляющихся при этом сдвиговых волн. В зависимости от метода получения информацииультразвуковая эластография подразделяется соответственно на две разновидности — компрессионную эластографию (КЭГ) и эластографию сдвиговой волной (ЭСВ). Для расчета модуля Юнга при КЭГ и ЭСВ используются разные формулы. Формула расчета модуля Юнга (для компрессионной эластографии): Е= σх /εх, (где Е — модуль упругости (модуль Юнга), σх — давление на тело (механическое напряжение) вдоль оси х, εх– относительная деформация тела (при сжатии или растяжении) на определенном участке). Формула расчета модуля Юнга (для эластографии сдвиговой волной): Е =3ρVs2, (где Е — модуль упругости (модуль Юнга), ρ — плотность среды, Vs — скорость распространения сдвиговой волны). Компрессионная эластография позволяет оценивать только качественные характеристики жесткости тканей, в то время как методы с использованием Таблица 1 Классификация методов ультразвукоаой эластографии (по Sigrist R.M.S. и соавт., 2017 [30]) Компрессионная (Квазистатистическая) эластография (Compressionelastography, quasistaticultrasoundelastography, strainimaging, staticstrainimaging) Динамическая эластография (Эластография сдвиговой волной) ( ShearWaveImaging — SWE) Статистическая эластография (StrainElastography — SE) Статистическая эластография с использованием акустического импульса сжатия (Acousticradiationforceimpulse (ARFI)– Strain Imaging) 1D-Транзиентная эластография (TransientElastography, TE) Точечная эластография сдвиговой волной (PointShearWave Elastography, pSWE/ARFIquantification) 2D — эластография сдвиговой волной ( 2D–ShearWave Elastography, SWE) ElaXto (Esaote); Real-timetissueelastography (HitachiAloka); Elastoscan (Samsung); eSieTouch Elasity- Imaging (Siemens) идр. Virtual Touch Imaging (VTI/ARFI) (Siemens) FibroScan (Echosens) Virtual Touch Quanification (VTQ/ARFI) (Siemens); ElastPQ (Philips) Shear Wave Elastography (Philips); Shear Wave Elastography (Super Sonic Imagine); 2D — SWE (GE Healthcare); Acoustic Structure Quanification (ASQ) (Toshiba); Virtual Touch Imaging Quanification (VTIQ/ARFI) (Siemens) современные вопросы диагностики
124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘1 (112) март 2018 г. сдвиговых волн дают возможность количественной оценки степени их эластичности [30]. В зависимости от способа создания механического напряжения в тканях КЭГ подразделяется на статическую эластографию, при которой давление создается рукой оператора, и статическую эластографию с использованием акустического импульса давления, который генерируется датчиком. Разновидностями ЭСВ являются транзиентная эластография, точечная эластография сдвиговой волной и двухмерная эластография сдвиговой волной (табл. 1) [30]. Метод КЭГ основывается на регистрации отраженных ультразвуковых волн с измененной частотой, которые формируются вследствие смещения слоев тканей под действием давления (компрессии), производимой ультразвуковым датчиком. После математической обработки полученного сигнала информация о смещаемости слоев исследуемых тканей выводится на экран аппарата в виде закодированной в цвете карты. Цветовая гамма кодировки отличается у разных УЗ аппаратов. Индекс жесткости (Strain Ratio — SR), определяющийся при КЭГ, дает представление об относительной эластичности тканей в зоне интереса по сравнению с окружающими структурами. Однако зависимость результатов КЭГ от силы компрессии, невозможность количественной оценки жесткости ткани и невозможность определения однозначных пороговых значений SR для решения дифференциальнодиагностических задач обусловливают чрезвычайную вариабельность данных о чувствительности и специфичности метода в целом [30]. В исследовании Ünlütürk U. и соавт. (2012) оценивалась эффективность применения КЭГ в дифференциальной диагностике аденом и гиперплазий ОЩЖ у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ГПТ с последующей гистологической верификацией диагноза. Изучались следующие параметры: индекс жесткости — SR, где плотность патологически измененной ОЩЖ определялась относительно плотности прилежащей нормальной тиреоидной ткани; уровень эластичности (Elastography Score — US), который оценивался от 1 до 4 по шкале A. Itohв модификации С. Asteria(2008). На основании полученных данных был сделан вывод о том, что аденомы ОЩЖ имеют более высокие показатели относительной жесткости SR по сравнению с гиперплазированными ОЩЖ — 3,56 (0,47-60) против 1,49 (0,24-8,56) соответственно (p< 0,001). Напротив, для гиперплазии ОЩЖ были характерны низкие значения SR и высокие уровни ES соответствующие 1 и 2 градациям по шкалеA. Itoh в модификации С. Asteria (2008). Авторами подчеркивалось, что глубокая локализация патологически измененных ОЩЖ и присутствие кистозного компонента в их структуре служат дополнительным ограничением для использования КЭГ [31]. Физическая основа метода эластографии сдвиговой волной — ЭСВ заключается в том, что ультразвуковой датчик производит акустический импульс, приводящий к деформации ткани. Деформация ткани, в свою очередь, вызывает образование сдвиговых волн, распространяющихся перпендикулярно направлению импульса. Скорость распространения сдвиговых волн прямокоррелирует с жесткостью ткани: чем выше жесткость среды, тем быстрее в ней распространяются сдвиговые волны. Определяя скорость распространения сдвиговых волн, можно количественно рассчитать жесткость исследуемой ткани. В зависимости от аппарата, на котором проводится исследование, показатели жесткости ткани могут выражаться либо в виде скорости сдвиговых волн (м/сек), либо в форме упругости ткани (кПа). Возможность получения абсолютных цифровых выражений упругости тканей в норме и при патологии, а также высокая воспроизводимость метода, являются существенными преимуществами ЭСВ по сравнению с КЭГ. В зависимости от принципа оценки эластических свойствтканей, выделяют три разновидности эластографии сдвиговой волной: точечную (PointShearWaveElastography — pSWE), двухмерную (2D–ShearWaveElastography — 2D-SWE) и транзиентную (1D–TransientElastography — 1D-TE) [30]. Принцип транзиентной (1D-TE) ЭСВ заключается на том, что механическим ударным устройством, расположенным в корпусе ультразвукового датчика, создается низкочастотная (50 Герц) сдвиговая волна, скорость которой оценивается с помощью ультразвукового М — и А-режима. На основании показателей скорости движения сдвиговой волны рассчитывается упругость ткани в кило Паскалях (кПа) [32]. При точечной (pSWE) ЭСВ для создания сдвиговых волн применяется сила акустического звукового давления с помощью мощного ультразвукового импульса (ARFI — acousticradiationforceimaging). Это давление приобретает максимальную величину в точке, которая становится источником сдвиговых волн, распространяющихся в перпендикулярном от нее направлении. Точечная ЭСВ позволяет оценивать скорость сдвиговой волны в зоне интереса, выбранной под контролем УЗИ в В-режиме без визуального контроля жесткости (без цветового кодирования) [30]. Группой Hattapoglu S. и соавт. (2016) изучалась эффективность точечной ЭСВ в дифференциальной диагностике измененных ОЩЖ при ГПТ от узловых образований щитовидной железы. Средняя скорость сдвиговой волны в гиперплазированных ОЩЖ составляла 1,46 ± 0.23 м/сек, в аденомах ОЩЖ она повышалась до 2.28 ± 0.50 м/сек. Средняя скорость сдвиговой волны в нормальной тиреоидной паренхиме равнялась 1.62 ± 0.20 м/сек, а в доброкачественных узлах щитовидной железы — 2.25 ± 0.51 м/сек. Достоверная разница (p
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74: 72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 123: 122 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
1 (180) Приложение к ж
Page 183:
3 (182) Приложение к ж
show all

2018 чб тп +5 мм

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?