2018 чб тп +5 мм

‘1 (112) март 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 159
Клинический случай
Больная Ш., 1974 г.р., поступила на стационарное
лечение 23.01.17 во 2-е терапевтическое отделение
ГКБ № 8 г. Ижевска с жалобами на повышение
температуры до 38,5 0 С, одышку в покое, постоянные
приступы удушья, кашель с желтой мокротой.
Из развития заболевания выяснено, что с детства
болела бронхитами с обструктивным синдромом,
с 16 лет наблюдается с диагнозом «бронхиальная
астма». Аллергологом была обследована, отмечает
сенсибилизацию к домашней пыли, пуху подушки.
Обострения астмы всегда протекали тяжело с астматическими
статусами, несколько раз лечилась
в отделениях реанимации, проводилась ИВЛ. Неоднократно
лечилась в стационарах г. Ижевска. На
2-й группе инвалидности много лет. В анамнезе: 2
беременности, 1 роды, 1 аборт. Вредных привычек
нет. Наследственность не отягощена.
В 1997 году обнаружено образование левой почки,
проводились УЗИ обследования, КТГ органов
брюшной полости. В 1999 году в урологическом отделении
1 РКБ г. Ижевска проведена радикальная
нефрэктомия слева. Гистологическое заключение:
«Ангиомиолипома, высокая пролиферативная активность».
На учет в РКОД не взята из-за отсутствия
показаний. Позже проведена резекция яичников
по поводу кист, но медицинские документы
отсутствуют.
В 2004 годы возник спонтанный пневмоторакс
справа, проведен торакоцентез, дренирование по
Бюлау в торакальном отделении ГКБ № 9 г. Ижевска.
11.01.2005 проведена КТГ органов грудной
клетки: на всем протяжении легочной ткани с обеих
сторон определяется множество воздушных кист с
тонкими четкими, ровными стенками, расположены
по ходу бронхов на фоне неизмененной паренхимы,
размеры от 2 до 10 мм. Сосудистый рисунок не изменен.
Трахея, главные и долевые бронхи проходимы.
Определяются мелкие паратрахеальные лимфоузлы.
Плевральные полости свободны. Заключение:
«Поликистоз легких». После чего продолжала
наблюдение у терапевта.
3.12.2005 вновь возник спонтанный пневмоторакс
справа, проводилось лечение в торакальном
отделении ГКБ № 9. Затем продолжила наблюдение
у терапевта, принимала базисную терапию бронхиальной
астмы: симбикорт, форадил-комби, по
потребности беродуал и теопэк, при обострениях
преднизолон в таблетках курсами до 2–3 недель,
эуфиллин в таблетках. Обострения астмы до 3-4
раз в год. Выписана с улучшением без приступов
удушья в удовлетворительном состоянии.
Настоящее ухудшение с 21.01.17 связывает с
возможным контактом с больными ОРВИ, снизилась
эффективность бронхолитиков и увеличилась потребность
в них. 23.01.17 вызвала бригаду ССМП,
доставлена в ГКБ № 8, госпитализирована, в отделении
при начале терапии без эффекта, в дальнейшем
переведена в АРО, где находилась по 30.01.17.
ИВЛ не проводилась.
Результаты обследования
Полный анализ крови: эритроциты —
4,83х10 12 /л; гемоглобин — 153 г/л; лейкоциты —
7,9х10 9 /л; палочкоядерные — 4%; сегментоядерные
— 86%; лимфоциты — 7%; моноциты — 3%;
СОЭ — 10 мм/час. Биохимия крови: сахар — 8,78
ммоль/л; фибриноген — 2,0 г/л; АСТ — 23 ед/л;
АЛТ — 26 ед/л; креатинин — 90 мкмоль/л; мочевина
— 5,6 ммоль/л; общий белок — 66 г/л; общий
билирубин — 14,7 мкмоль/л; калий — 4,6 ммоль/л;
натрий — 140,2 ммоль/л; СРБ — 6,0 мг/л; ПТИ —
110%. Анализ мочи — сол/желтый; прозрачная,
уд. вес — 1018; белок — 13 мг/л; лейкоциты — 0-1;
эпит. плоский — 0-1; слизь — неб. количество. Диастаза
мочи — 32 ед/л.
Исследование смывов с носоглотки — обнаружена
Influenza virus A, Influenza virus H3 N2.
УЗИ брюшной полости. Диффузные изменения
печени (по типу гепатита), панкреас, утолщение
стенки желчного пузыря. Тенденция к увеличению
селезенки. Рентгенография органов грудной
клетки (от 23.01.17, 26.01.17, 30.01.17): активных
изменений в легких нет. ЭКГ от 23.01.17 — выраженная
тахикардия 123 в мин., вертикальное положение
ЭОС. Спирометрия не проведена из-за опасности
пневмоторакса.
Спиральная компьютерная томография органов
грудной полости (от 06.02.17). Плотность
неизмененной легочной ткани — 830-890 HU. Определяются
множественные однотипные тонкостенные
воздушные полости обоих легких (диаметром от 3
мм до 22 мм) без изменения бронхо-сосудистого рисунка.
При проведении функционального теста (на
вдохе и на выдохе) кисты не меняют своих размеров
и более отчетливо видны на фоне гиповентиляции
легочной ткани. В S2,S6 левого легкого определяются
субплевральные мягкотканные очаги (3 ед.)
размерами 2—3 мм, предположительно фиброзного
характера. В S 8,9 левого легкого имеется участок
ограниченного пневмофиброза неправильной, тяжистой
формы размерами 96 х 71 мм. Цилиндрические
бронхоэктазы нижних и средних долей обоих
легких. Имеется двусторонний базальный и апикальный
пневмо- и плеврофиброз. Корни легких не
изменены, главные бронхи выглядят обычно. Лимфоузлы:
увеличенные: паратрахеальные до 19 мм
в поперечнике, множественные бифуркационные
до 12 мм, парааортальные до 10 мм. Средостение
расположено по срединной линии, нормальной ширины.
В передних, центральных или задних отделах
патологические включения не определяются.
Сердце имеет обычную конфигурацию, нормальных
размеров. Основные внутригрудные сосуды и сосуды,
отходящие от аорты, не изменены. В проекции
левой доли щитовидной железы определяется
кальцинат (785 HU) неправильной формы размерами
11 х 8 мм. Костный остов: без деструктивных
изменений.
Заключение: КТ-признаки ДИПЛ: лимфангиолейомиоматоз?;
ограниченный пневмофиброз левого
легкого; цилиндрические бронхоэктазы обоих
легких. Умеренно выраженная ЛАП средостения.
Кальцинат в проекции левой доли щитовидной железы.
Был заподозрен ЛАМ. Проведена консультация
главного внештатного пульмонолога МЗ УР
(01.02.2017 г.). Диагноз: «Лимфангиолейомиоматоз».
Рекомендовано: консультация по тактике лечения
в Федеральных центрах пульмонологии (гг.
Москва, Санкт-Петербург).
Проведенное лечение: преднизолон, левофлоксацин,
ингавирин, ипратропия бромид+фенотерол,
будесонид, омепразол, верапамил, эналаприл,
клексан, калия хлорид, магния сульфат, натрия
хлорид, кислород, симбикорт.
Диагноз основной: «Лимфангиолейомиоматоз.
Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое
неконтролируемое течение, тяжелое обострение».
современные вопросы диагностики