2018 чб тп +5 мм

32
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘1 (112) март 2018 г.
ской мутации LQTS у пациентов с малоизмененными
значениями QTс, скорее может стать случайной
находкой, так как данное исследование не может
быть выполнено в скрининговом формате и для
практикующих врачей в настоящее время является
малодоступным.
Федеральное Медико-биологическое агентство
России в 2015 году приняло протокол оценки интервала
QTс у детей и подростков, где была определены
нормальные значения при QTc=370-439 мс,
синдром LQT при QTс≥480 мс, синдром укороченного
интервала QT(SQT) при QTc≤340 мс. QTc в интервале
341-369 мс и 440-479 мс оказались в серой
зоне неопределенности и, очевидно, что пациенты
с такими значениями должны быть обследованы дополнительно.
Существует множество факторов, провоцирующих
обмороки у пациентов с LQT, из них физическая
нагрузка является причиной потери сознания
почти в 50 % случаев. Оценивать изменение
реполяризации наиболее оптимально при значительных
изменениях значений ЧСС [9]. В связи с
этим ряд авторов предлагает использовать пробу
с физической нагрузкой для диагностики синдромов
LQT и SQTу пациентов при неопределенных
значениях QTc [10]. Тест с физической нагрузкой
также позволяет дифференцировать варианты
синдрома LQT [11]. Таким образом, можно
полагать, что проведение пробы с физической
нагрузкой у этой группы лиц позволит дать ответ
на вопрос, возникнут ли у пациента жизнеугрожающие
нарушения ритма (желудочковая тахикардия,
фибрилляция желудочков) и ВСС. Однако
при проведении пробы с физической нагрузкой
врачи сталкиваются с проблемой измерения
и оценки QT. Известно, что формулой H.C. Bazett
для вычисления QTc правомерно пользоваться
только в диапазоне ЧСС 50-90 ударов в минуту,
то есть фактически при нормосистолии, тогда
как при нагрузочных тестах необходимо рассчитывать
и анализировать QTc при значительной
тахикардии [12].
В работе A. Benatar и T. Decraene выявлено, что во
время проведения пробы с физической нагрузкой,
максимальное значение QTc выявлялось на пике
нагрузки при вычислении QTc по формулам Bazett
и Hodges, а максимальное значение QTc, вычисленного
по формулам Fridericia и Sagie выявлялось в
покое [13]. Результаты этой работы показали актуальность
выбора формулы расчета QTc при проведении
нагрузочных тестов.
В связи с этим, целью данного исследования является
сравнительный анализ использования различных
формул вычисления корригированного интервала
QT при проведении проб с дозированной
физической нагрузкой.
Материал и методы
В исследование были включены 47 пациентов, из
них 24 мужчин и 23 женщины. Средний возраст пациентов
составил 47,9±9,7 (М±σ) лет, для мужчин
– 44±13,2 и для женщин – 46±8,8 лет.
Из исследования исключали больные:
• с артериальной гипертензией, ишемической болезнью
сердца, сахарным диабетом;
• с исходно измененной электрокардиограммой;
• при наличии гипертрофии миокарда левого
желудочка, пороков сердца, диастолической дисфункции
левого желудочка по данным эхокардиографии;
• с искусственным водителем ритма;
• если при нагрузочном тесте была индуцирована
желудочковая эктопия.
Всем пациентам проведен тредмил-тест по стандартному
протоколу Bruceдо субмаксимальных значений
ЧСС. Во время всего теста осуществлялась
непрерывная регистрация ЭКГ по 12 стандартным
отведениям. Измерение продолжительности интервала
QT проводили по отведению V 5
на 3-й минуте
каждой степени нагрузки.
При измерении длительности интервала QT во
время тахикардии вручную большую сложность
представляет точное определение окончания зубца
Т. Мы использовали метод Е.В. Лепешкина и
Б.К. Суравица (метод наклона, –slope) – проведение
касательной линии вдоль максимального изгиба
нисходящей части зубца Т до пересечения с
изолинией [14]. Интервал RR определяли перед
комплексом QRS, где измеряли QT (рис. 1).
Рисунок 1
Метод Е.В. Лепешкина и Б.К. Суравица измерения
интервала QT
Рассчитывали корригированные интервалы QTc
по формулам H.C. Bazett, L.S. Fridericia, A. Sagie, M.
Hodges и J. Karjalainen.
Результаты исследования и их обсуждение.
Методом регрессионного линейного анализа нами
изучена зависимость абсолютного интервала QT и
его корригированных значений (QTc), от интервала
RR при пробе с физической нагрузкой. Рассчитывали
корригированный QT по формуле Bazett,
Fridericia, Sagie, Hodges и Karjalainen.
Провели регрессионный анализ с построением
графиков линейной регрессии QT и QTс от RR в целом
по мужчинам и женщинам (рис. 2 и рис. 3).
Показано, что и у мужчин, и у женщин наблюдалась
достоверная прямая зависимость абсолютных значений
QT от RR, т.е. при учащении ритма (укорочение
RR) уменьшался и интервал QT, а изменение корригированного
QT от RR зависело от использованной формулы.
QTc рассчитанный по формулам Fridericia, Sagie
у мужчин и женщин имел достоверную прямую зависимость
от RR, т.е. при учащении ритма укорачивался
и QTc, это соответствует принятым представлениям о
взаимоотношении QTc и RR [10]. При расчете QTc по
формулам Bazett, Hodges и Karjalainen и у мужчин, и
у женщин выявлена обратная зависимость от RR, т. е.
при учащении сердечного ритма происходило удлинение
QTc, что противоречит приятому представлению
об изменении QTc на учащение сердечного ритма
и указывает на патологию [10].
Учитывая, что в исследование вошли практически
здоровые лица, можно утверждать, что применение
формул Bazett, Hodges и Karjalainen даст высокую
вероятность ложноположительных результатов выявления
патологии QT при пробе с физической нагрузкой.
современные вопросы диагностики