Views
7 months ago

2018 чб тп +5 мм

‘1 (112) март

‘1 (112) март 2018 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31 Evaluation of the QT interval during stress tests Contact: Teregulov Yu.E. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru Salyamova L.F. — Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-903-342-34-13, e-mail: lilia.salyamova@mail.ru Maksumova N.V. — Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru Gizatullina A.F. — doctor of functional diagnostics, tel. +7-987-404-29-74, e-mail: bonheur_17@bk.ru Nowadays sudden cardiac death (SCD) is an urgent problem all over the world. One of the important reasons of SCD is the change in the QT-interval duration, both its elongation and shortening. It is known that the QT interval depends on the heart rate. That is why it is possible to compare the QT intervals, corrected according to certain formulas. There are many factors that cause syncope in patients with a long QT interval syndrome (LQT). Physical activity is the cause of syncope in almost 50% of cases. A number of authors suggest using a physical exercise test to diagnose LQT and a short QT interval syndrome (SQT) in patients with undetermined values of QTc (341-369 msec and 440-479 msec) [10, 11]. The objective of this study is a comparative analysis of various formulas for calculating the QTc interval during stress test. 47 healthy patients were examined (24 men and 23 women), mean age 47.9 ± 9.7 (M ± σ) years, men - 44 ± 13.2 y.o. and women - 46 ± 8.8 y.o.. All patients passed a stress test (treadmill test). Regression linear analysis was used to study the dependence of the absolute interval QT and its corrected values (QTc), on the RR interval during stress test. It is shown that the most exact methods of calculating QTc during stress test were Sagie (100%) and Fridericia (91.5%) formulas. The accuracy of Hodges and Karjalainen formulas was less than 20%. The accuracy of the most popular Bazett method was 44.7%. Сonclusions: Optimal formulas for counting the corrected QT interval during stress tests are Fridericia (91.5%) and Sagie (100%) formulas, while Bazett, Hodges and Karjalainen formulas are not correct in case of increasing heart rate. The dependence of absolute and corrected QT values on the heart rate does not have gender differences. Key words: long QT syndrome, short QT syndrome, calculation of corrected QT interval, stress tests, sudden cardiac death. Внезапная сердечная смерть (ВСС) в настоящее время остается актуальной проблемой во всем мире. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире погибают 17 миллионов человек, из них 25 % — от внезапной сердечной смерти (ВСС). В России от ВСС умирают 200-250 тыс. человек ежегодно [1]. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями большое прогностическое значение имеет изменение процессов реполяризации [2]. Одной из значимых причин ВСС является изменение продолжительности интервала QT, как его удлинение, так и укорочение. Однако, известно, что интервал QT зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). В норме при учащении ЧСС интервал QT укорачивается, а при снижении ЧСС — удлиняется. В связи с этим для оценки интервала QT используются не абсолютные значения, а корригированные по ЧСС, приводя его значение к ЧСС равному 60 ударов в минуту. Общепринятой формулой для вычисления корригированного интервала QT (QTc) является формула H.C. Bazett: QTс = QT/ Однако это не единственный метод для вычисления QTc. В 1920 году почти одновременно с H.C. Bazett, L. S. Fridericia предложил свой метод вычисления: QTc=QT/ Позднее были предложены линейные формулы расчета QTc: A. Sagie: QTc=QT+0,154*(1000-RR);[5] M. Hodges: QTc=QT+1,75(ЧСС-60) (QTв мс, ЧСС в ударах в минуту),[6] J. Karjalainen: для ЧСС 100 ударов в минуту QTc=392*(QT)/ (0,384*(R-R)+99). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактики внезапной сердечной смерти, синдром удлиненного интервала QT (LQT) устанавливается по значениям QTc, определенного по формуле H.C. Bazett, в следующих случаях [8]: 1. При выявлении QTc ≥480 мс на 12 канальной ЭКГ повторной регистрации. 2. Диагноз синдром удлиненного интервала QT ставится при наличии подтвержденной патологической мутации LQTS независимо от длительности интервала QT. 3. Диагноз следует рассматривать при наличии корригированного интервала QT ≥460мс при повторной регистрации ЭКГ в 12 отведениях у пациентов с синкопальными состояниями неясного генеза или документированными ЖТ/ФТ в отсутствии заболеваний сердца. Таким образом, можно сказать, что диагноз LQT устанавливается только при значительном удлинении QTc (более 480 мс) либо при наличии клинических проявлений — желудочковая тахикардия или ВСС у больных с умеренным удлинением QTc (460-480 мс). Такой подход понятен, но не может устроить практическое здравоохранение, так как не все больные могут пережить ВСС и единственный приступ фибрилляции желудочков может стать для пациента последним. Выявление патологиче- современные вопросы диагностики

32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘1 (112) март 2018 г. ской мутации LQTS у пациентов с малоизмененными значениями QTс, скорее может стать случайной находкой, так как данное исследование не может быть выполнено в скрининговом формате и для практикующих врачей в настоящее время является малодоступным. Федеральное Медико-биологическое агентство России в 2015 году приняло протокол оценки интервала QTс у детей и подростков, где была определены нормальные значения при QTc=370-439 мс, синдром LQT при QTс≥480 мс, синдром укороченного интервала QT(SQT) при QTc≤340 мс. QTc в интервале 341-369 мс и 440-479 мс оказались в серой зоне неопределенности и, очевидно, что пациенты с такими значениями должны быть обследованы дополнительно. Существует множество факторов, провоцирующих обмороки у пациентов с LQT, из них физическая нагрузка является причиной потери сознания почти в 50 % случаев. Оценивать изменение реполяризации наиболее оптимально при значительных изменениях значений ЧСС [9]. В связи с этим ряд авторов предлагает использовать пробу с физической нагрузкой для диагностики синдромов LQT и SQTу пациентов при неопределенных значениях QTc [10]. Тест с физической нагрузкой также позволяет дифференцировать варианты синдрома LQT [11]. Таким образом, можно полагать, что проведение пробы с физической нагрузкой у этой группы лиц позволит дать ответ на вопрос, возникнут ли у пациента жизнеугрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и ВСС. Однако при проведении пробы с физической нагрузкой врачи сталкиваются с проблемой измерения и оценки QT. Известно, что формулой H.C. Bazett для вычисления QTc правомерно пользоваться только в диапазоне ЧСС 50-90 ударов в минуту, то есть фактически при нормосистолии, тогда как при нагрузочных тестах необходимо рассчитывать и анализировать QTc при значительной тахикардии [12]. В работе A. Benatar и T. Decraene выявлено, что во время проведения пробы с физической нагрузкой, максимальное значение QTc выявлялось на пике нагрузки при вычислении QTc по формулам Bazett и Hodges, а максимальное значение QTc, вычисленного по формулам Fridericia и Sagie выявлялось в покое [13]. Результаты этой работы показали актуальность выбора формулы расчета QTc при проведении нагрузочных тестов. В связи с этим, целью данного исследования является сравнительный анализ использования различных формул вычисления корригированного интервала QT при проведении проб с дозированной физической нагрузкой. Материал и методы В исследование были включены 47 пациентов, из них 24 мужчин и 23 женщины. Средний возраст пациентов составил 47,9±9,7 (М±σ) лет, для мужчин – 44±13,2 и для женщин – 46±8,8 лет. Из исследования исключали больные: • с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом; • с исходно измененной электрокардиограммой; • при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка, пороков сердца, диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии; • с искусственным водителем ритма; • если при нагрузочном тесте была индуцирована желудочковая эктопия. Всем пациентам проведен тредмил-тест по стандартному протоколу Bruceдо субмаксимальных значений ЧСС. Во время всего теста осуществлялась непрерывная регистрация ЭКГ по 12 стандартным отведениям. Измерение продолжительности интервала QT проводили по отведению V 5 на 3-й минуте каждой степени нагрузки. При измерении длительности интервала QT во время тахикардии вручную большую сложность представляет точное определение окончания зубца Т. Мы использовали метод Е.В. Лепешкина и Б.К. Суравица (метод наклона, –slope) – проведение касательной линии вдоль максимального изгиба нисходящей части зубца Т до пересечения с изолинией [14]. Интервал RR определяли перед комплексом QRS, где измеряли QT (рис. 1). Рисунок 1 Метод Е.В. Лепешкина и Б.К. Суравица измерения интервала QT Рассчитывали корригированные интервалы QTc по формулам H.C. Bazett, L.S. Fridericia, A. Sagie, M. Hodges и J. Karjalainen. Результаты исследования и их обсуждение. Методом регрессионного линейного анализа нами изучена зависимость абсолютного интервала QT и его корригированных значений (QTc), от интервала RR при пробе с физической нагрузкой. Рассчитывали корригированный QT по формуле Bazett, Fridericia, Sagie, Hodges и Karjalainen. Провели регрессионный анализ с построением графиков линейной регрессии QT и QTс от RR в целом по мужчинам и женщинам (рис. 2 и рис. 3). Показано, что и у мужчин, и у женщин наблюдалась достоверная прямая зависимость абсолютных значений QT от RR, т.е. при учащении ритма (укорочение RR) уменьшался и интервал QT, а изменение корригированного QT от RR зависело от использованной формулы. QTc рассчитанный по формулам Fridericia, Sagie у мужчин и женщин имел достоверную прямую зависимость от RR, т.е. при учащении ритма укорачивался и QTc, это соответствует принятым представлениям о взаимоотношении QTc и RR [10]. При расчете QTc по формулам Bazett, Hodges и Karjalainen и у мужчин, и у женщин выявлена обратная зависимость от RR, т. е. при учащении сердечного ритма происходило удлинение QTc, что противоречит приятому представлению об изменении QTc на учащение сердечного ритма и указывает на патологию [10]. Учитывая, что в исследование вошли практически здоровые лица, можно утверждать, что применение формул Bazett, Hodges и Karjalainen даст высокую вероятность ложноположительных результатов выявления патологии QT при пробе с физической нагрузкой. современные вопросы диагностики

The Compass, Volume 1, Issue 5, May 2018
Motorsports market is estimated to reach $5 billion by 2018 at a healthy CAGR
Travellive 5 - 2018
Download ebook Cracking the AP Human Geography Exam, 2018 Edition: Proven Techniques to Help You Score a 5 (College Test Preparation) read online
Free download ebook SAT Prep Plus 2018: 5 Practice Tests + Proven Strategies + Online (Kaplan Test Prep) FOR IPAD - BY Kaplan Test Prep
- 5%
Northscape_eMag_Issue2-2018