2018 чб тп +5 мм

More documents

Recommendations

Info

‘1 (112) март 2018 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 145 The article reflects the modern approaches to diagnosis of partial commissural intestinal obstruction with differentiation of patients into groups. The main group consisted of patients with partial commissural intestinal obstruction, who in the postoperative period, along with the traditional drugs, were prescribed a multi-probiotic containing Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Lactococcus lactis ssp. lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus salivarius. The patients of the comparison group received traditional treatment in the postoperative period. All patients were examined for peripheral blood endotoxin concentration. At the level of endotoxin (47.3 ± 0.36 EU / ml), entering the systemic circulation, the commissural process in the abdominal cavity was diagnosed in all cases. The registration of the concentration of antibodies to intestinal symbionts confirmed the value of the "Micro-LAL-test" used in the work as a prognostic criterion for the effectiveness of the treatment measures. The research scientifically proved the positive effect of inclusion of a multi-probiotic in the complex of postoperative treatment in patients operated for partial commissural intestinal obstruction. Key words: diagnostics, correction, children, patients, commissural intestinal obstruction Актуальность Одним из самых тяжелых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии, требующих экстренного оперативного вмешательства, является частичная спаечная кишечная непроходимость (CКН) [1]. По данным T.B. Lautz et al., 2011, частота патологии колеблется в пределах от 1 до 6 % пациентов, которым проведено оперативное вмешательство на органах брюшной полости [2, 3, 4, 5]. Состояние гуморального иммунитета к антигенам кишечных симбионтов у пациентов с СКН практически не изучено. Гуморальный иммунитет — основной фактор защиты от биологически активных антигенов условно-патогенной кишечной микрофлоры. Изменение баланса между количеством поступающих антигенов в системный кровоток и концентрацией антител усиливает хроническое воспаление кишечника, снижая репаративные процессы [6]. Вместе с тем кишечник, богатый разнообразной флорой, может служить источником факторов, вызывающих изменение иммунологической реактивности. В этих условиях происходит транслокация антигенов грамотрицательной микрофлоры, продуцирующей эндотоксин с широким спектром биологического действия. Степень тяжести патологического воздействия зависит как от избыточного поступления эндотоксина в системный кровоток, так и от срыва защитных механизмов. Это связано с нарушением микробного пейзажа кишечника и повышением проницаемости для эндотоксина его стенки. Следовательно, определяющая роль во взаимодействии грамотрицательной микрофлоры кишечника и организма принадлежит эндотоксину — липополисахариду, грамотрицательной микрофлоры кишечника и иммунной системе [7, 8, 9]. Цель Осветить современные подходы к диагностике частичной спаечной кишечной непроходимости и оценить эффективность коррекции метаболических Таблица 1 Сроки поступления пациентов в стационар Сроки поступления Спаечная кишечная непроходимость До 6 часов 45 (15,2 %) До суток 89 (30,1 %) 1-2 суток 117 (39,5 %) Свыше 48 часов 45 (15,2 %) Всего 296 (100 %) нарушений путем применения симбиотического препарата. Материал и методы Нами проанализирован результат лечения 296 пациентов, из них 56 детей, находившихся в отделениях абдоминальной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», отделении детской хирургии ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» с 2011 по 2016 г. Возраст пациентов составил от 12 до 75 лет, причем лиц мужского пола было вдвое больше, чем лиц женского. Сроки поступления пациентов с частичной кишечной непроходимостью (ЧКН) в стационар представлены в табл. 1. Все пациенты были распределены на группы. Основную группу составили 135 пациентов (45,6 %), которым в послеоперационном периоде наряду с проводимым традиционным введением препаратов, включающим инфузионную, антибактериальную терапию назначали мультипробиотик, содержащий Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Lactococcus lactis ssp. lactis, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus salivarius. Препарат назначался внутрь по 2 капсулы 1–2 раза в сутки в течение 10 дней. В группу сравнения вошел 161 человек (54,4 %), все получали общепринятую послеоперационную терапию. Все исследования проводили после получения информированного согласия пациентов и родителей детей. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями, включающими сбор анамнеза, осмотр хирурга, выполнялись общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови по показателям уровня общего белка, протеинограммы, АЛТ, АСТ, уровня С-реактивного белка. Одним из основных методов в диагностике кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование. Всем пациентам с подозрением на СКН проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Обращали внимание на наличие раздутых петель кишки (тонкого и толстого отделов), содержащих газ и жидкость (чаши Клойбера). Так, при тонкокишечной непроходимости горизонтальный размер чаш значительно превышал вертикальный. Кроме того, тонкокишечная непроходимость характеризовалась локализованным расширением «отключенной» петли тонкой кишки, поперечной исчерченностью кишки вследствие отека и увеличением расстояния между керкринговыми складками, а также стой- современные вопросы диагностики
146 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘1 (112) март 2018 г. кой фиксацией раздутой петли при исследовании в латеропозиции. К сожалению, классические рентгенологические признаки (чаша Клойбера и арки) не визуализируются на ранней стадии заболевания, что ограничивает ценность обзорной рентгенограммы в связи с малой информативностью [2, 10, 11]. С учетом сказанного большое значение мы придавали рентгеноконтрастным методам исследования, в первую очередь эндоскопической катетерной контрастной энтерографии (ЭККЭ) (Красильников Д.М., 1992 г.). ЭККЭ выполнена всем пациентам основной группы. Длительность исследования не более 1–1,5 часа, достоверность диагностики при СКН составляет 98 %. Это позволило поставить диагноз и решить вопрос об оперативном вмешательстве за короткий промежуток времени. Скрининговым методом для диагностики СКН является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при помощи которого можно определить характер перистальтических движений, диаметр кишки, оценить состояние петель, ширину складок, толщину стенки. Диаметр кишки при тонкокишечной непроходимости составляет 2,5–5,5 см, толщина стенки — 3–4 мм. При нарастании клиники кишечной непроходимости уменьшается толщина стенки и возрастает диаметр кишки. Кроме того, при УЗИ исследовании устанавливается наличие и степень подвижности висцеро-париетальных сращений полых органов, определяется безопасная траектория установки первого троакара и создания пневмоперитонеума при проведении лапароскопического адгезиолизиса [12]. Ультразвуковое исследование выполнено всем обследованным пациентам. Эффективным методом диагностики начальной стадии ЧКН является видеолапароскопическое исследование, позволяющее в максимально сжатые сроки и с высокой точностью подтвердить/исключить диагноз СКН, а также уточнить механизм формирования и уровень обструкции, выраженность циркулирующих расстройств в кишечнике, распространенность спаечного процесса в брюшной полости [1, 13, 14, 15]. Кроме того, в ряде случаев возможно разрешить кишечную непроходимость путем эндоскопического адгезиолизиса с эндоскопической декомпрессией верхних отделов желудочнокишечного тракта. Специальные методы исследования наблюдаемых пациентов включали изучение концентрации эндотоксина периферической крови методом «Микро- ЛАЛ-теста» («Cape Code», USA). Напряженность гуморального антибактериального иммунитета оценивали методом иммуноферментного анализа путем определения концентрации эндотоксиновых и антибактериальных антител (IgM, IgA классов) в сыворотке крови. В качестве антигена эндотоксина применяли гликолипид S. Minnesota RE 595 («Sigma», USA), липосахарид (ЛПС) E. coli («Sigma», USA). В работе исследовали также концентрацию антигенов Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida albicans. С этой целью ультразвуковые дезинтегранты этих бактерий были подвергнутые гельфильтрации и ультрацентрифугированию по методу О.Д. Зинкевича и др., 1999 [16]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием метода вариационного анализа, оценкой достоверности разности средних величин, вычислением критерия достоверности Стьюдента, коэффициента корреляции. Результаты В процессе лечения пациентов обеих групп на этапе послеоперационного периода болевой синдром значительно снижался, восстанавливалась перистальтика кишечника, повышалось качество жизни. При оценке уровня эндотоксина нами было установлено, что на момент госпитализации показатели его в сыворотке крови имели максимальное значение у всех обследованных пациентов (от 47,3±0,36 до 36,9±0,28 EU/мл). В послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение концентрации эндотоксина в системном кровотоке, причем у пациентов основной группы на фоне приема симбиотического препарата — до 4,9±0,36 EU/мл (р
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96: 94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 145: 144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 181 and 182: 1 (180) Приложение к ж
Page 183: 3 (182) Приложение к ж
show all

2018 чб тп +5 мм

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?