2018 чб тп +5 мм

More documents

Recommendations

Info

‘1 (112) март 2018 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 153 УДК 616-002.5 А.Ф. ЯКУПОВА, Б.Ш. БИКБОВ, Р.Ф. ХАМИТОВ Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 К вопросу о клинических масках туберкулеза и сложности их диагностики Якупова Альфия Фаритовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2, тел. +7-9173-94-99-62, e-mail: alfiaf@yandex.ru Бикбов Булат Шамилевич — студент 6-го курса педиатрического факультета, тел. +7-953-495-99-63; e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com Хамитов Рустэм Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2, тел. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru Статья поступила: 22.02.2018, принята в печать: 28.03.2018. Туберкулез на сегодняшний день является социально значимым инфекционным заболеванием, от которого по всему миру ежегодно умирает около двух миллионов человек. Помимо увеличения числа заболевших, изменяется и клиника туберкулеза легких, нередко имеющего острое начало с тяжелым общим состоянием пациентов. Это обуславливает позднюю диагностику заболевания в результате неэффективного лечения маски в виде неспецифической пневмонии в стационарах общего профиля. В этой связи актуальным становится обсуждение разнообразия клинических форм туберкулеза среди врачей широкого круга. В статье представлено описание клинического случая генерализованного туберкулеза легких у студента, приехавшего на учебу в Российскую Федерацию из Западной Африки. Приведены клинико-анамнестические и лабораторноинструментальные данные пациента. Относительно позднее установление корректного диагноза было обусловлено в основном отсутствием должной клинической настороженности врачей при контакте с пациентом, прибывшим из страны, неблагополучной по туберкулезу, невниманием к прогредиентному течению заболевания, а также сложностью диагностики в связи с разнообразными вариантами течения данной инфекции, затрудняющей ее своевременную диагностику (в данном случае — сходство с лимфопролиферативным заболеванием). Ключевые слова: туберкулез, лимфаденопатия, дифференциальная диагностика Для цитирования: Якупова А.Ф., Бикбов Б.Ш., Хамитов Р.Ф. К вопросу о клинических масках туберкулеза и сложности их диагностики. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 153-156. A.F. YAKUPOVA, B.Sh. BIKBOV, R.F. KHAMITOV Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 On the issue of clinical masks of tuberculosis and the complexity of their diagnosing Contact: Yakupova A.F. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of internal Diseases No. 2, tel. +7-917-394-99-62, e-mail: alfiaf@yandex.ru Bikbov B.Sh. — 6th year student of the Pediatric Faculty, tel. +7-953-495-99-63, e-mail: bulat1994bikbov@gmail.com Khamitov R.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases No. 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru современные вопросы диагностики
154 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘1 (112) март 2018 г. Tuberculosis to date is a socially significant infectious disease, of which about two million people die each year around the world. In addition to increasing the number of cases, the pulmonary tuberculosis clinic also changes. It often has an acute onset with a severe general condition of patients. This leads to late diagnosing of the disease as a result of ineffective treatment of the mask in the form of nonspecific pneumonia in general hospitals. In this connection, it is topical to inform the general practitioners about the diversity of tuberculosis clinical forms. The article describes a clinical case of generalized pulmonary tuberculosis in a West Africa student who arrived to study in Russia. The clinical-anamnesis and laboratory-instrumental data of the patient are given. The relatively late correct diagnosing was mainly due to the lack of the physicians’ clinical alertness in contacts with a patient from a tuberculosis-risk country, inattention to the disease progression, and the complexity of diagnosis. The latter is due to the variable course of the disease complicating it timely diagnosis (in this case — similarity with lympho-proliferative disease). Key words: tuberculosis, lympho-adenopathy, differential diagnostics На современном этапе развития медицины, когда стали более доступными высокоинформативные методы исследований, трудности своевременного выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза легких не теряют своей актуальности. В связи с многообразием клинико-рентгенологических вариантов туберкулеза легких на этапе первичной медико-санитарной помощи почти в 40 % случаев может устанавливаться некорректный диагноз [1]. Несвоевременный диагноз туберкулеза обусловлен как субъективными факторами, так и объективными, в частности, недостаточной фтизиатрической настороженностью врачей амбулаторного звена, неполным сбором анамнеза, наличием коморбидной патологии, отсутствием или однократным исследованием мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) по Цилю-Нильсену, некорректной трактовкой рентгенологических изменений легких и их динамики [2, 3]. Что касается дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, рентгенологически проявляющихся инфильтративными изменениями в легких, сложности диагностики на ранних стадиях обусловлены в основном сходством клинической картины [4]. Между тем несвоевременная диагностика туберкулеза значительно увеличивает риск смерти пациента, повышает вероятность передачи инфекции окружающим, а также увеличивает расходы на лечение заболевания [5]. Представляем клинический случай несвоевременного выявления туберкулеза легких. Больной Р., 27 лет, гражданин Республики Сьерра-Леоне, поступил 27 октября 2017 г. в терапевтическое отделение городского стационара с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С в течение последних двух недель, кашель с выделением зеленоватожелтой мокроты, похудание на 4 кг за последние 2 месяца, общую слабость. Из анамнеза: родился в Западной Африке, какуюлибо хроническую патологию, в том числе туберкулез и вирусные гепатиты, а также явные контакты по этим заболеваниям отрицает. Со слов, флюорографическое обследование проходил в сентябре 2016 г. перед заселением в общежитие. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отсутствуют. Считает себя больным с августа (находился в России), когда внезапно появились жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, редкий малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость. Контакты с пациентами с респираторными симптомами отрицал. 9 сентября обратился за медицинской помощью в поликлинику, где была проведена рентгенография органов грудной клетки и выявлена инфильтрация слева в прикорневой зоне, сливающаяся с тенью средостения. С подозрением на пневмонию был направлен на госпитализацию в дежурное терапевтическое отделение стационара. В приемном покое: температура тела 38°С, гемодинамические показатели стабильные, аускультативных изменений в легких не выявлено. Данные общего анализа крови представлены в табл. 1. Состояние больного расценили как нетяжелое, в госпитализации было отказано. Выставлен диагноз «Внебольничная левосторонняя пневмония?» Рекомендован прием кларитромицина пролонгированного действия 500 мг в сутки, фенспирида 80 мг 3 раза в сутки. Спустя 3 дня пациент вновь обратился в приемный покой указанного стационара с теми же жалобами: на фоне приема рекомендованных препаратов сохранялась лихорадка. От предложенной госпитализации отказался. Проведена смена антибактериальной терапии на азитромицин 500 мг/сут и цефалексин 500 мг 2 раза в сутки. На фоне этого температура тела нормализовалась, кашель прекратился. Контрольное рентгенологическое исследование не проходил. В середине октября с жалобами на лихорадку до 39°С, усиление продуктивного кашля и слабости вновь обратился в поликлинику. Данные рентгенографии органов грудной клетки представлены на рис. 1. С диагнозом «Внебольничная левосторонняя пневмония» был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение городского стационара. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Пальпировались увеличенные затылочные, передние шейные, поднижнечелюстные, аксиллярные лимфатические узлы. Индекс массы тела 17,8 кг/м 2 . Температура тела 38,7°С. Сатурация 96 %. Частота дыхания — 18/мин. Локальных изменений в легких не выявлено. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 120/мин. Была начата антибактериальная терапия цефтриаксоном внутривенно 2 г/сут и азитромицином 500 мг/сут per os. Данные общего анализа крови от 27.10.17 отражены в табл. 1. СРБ от 27.10.17 54,1 мг/л. В мокроте КУМ не обнаружены пятикратно. Кровь на ВИЧ, гепатиты отрицательно. На фоне терапии сохранялась лихорадка до 39 °С. В связи с чем на третий день проведена смена антибактериальной терапии на амоксициллин внутривенно 1 г 2 раза/сут. и кларитромицин перорально 500 мг 2 р/сут. Однако в связи с сохраняющейся лихорадкой, выявленной лимфаденопатией при осмотре, с целью дифференциальной диагностики 1 ноября проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Заключение: КТ-признаки лимфопролиферативного процесса в виде выраженной средостенной, надключичной и внутрибрюшной (на уровне эпигастрия) лимфаденопатии (лимфома? с современные вопросы диагностики
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104: 102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 153: 152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 181 and 182: 1 (180) Приложение к ж
Page 183: 3 (182) Приложение к ж
show all

2018 чб тп +5 мм

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?