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Figure 12 : Les différents types d'adénomes [154] A : Adénome villeux du colon : 80% de la tumeur est constitué de villosités dans le stroma. Les flèches indiquent la position de ces villosités. B : Adénome tubulaire fortement dysplasique : les noyaux sont larges, de formes rondes ou ovales et contiennent un nucléole proéminent. e : Adénome tubulaire moyennement dysplasique faible; le noyau est souvent allongé, serré et stratifié. le rapport noyau/cytoplasme est
musculeuse qui peut être dépassée. La forme végétante est plus fréquente au niveau du colon droit. Elle réalise un bourgeon peu ulcéré pouvant atteindre 10 cm de diamètre. Elle est cependant rarement obstructive et se manifeste surtout par des saignements. La forme purement infiltrante est exceptionnelle. Elle épaissit et rigidifie le colon, comme une Iinite plastique de l'estomac. Il n'existe pas de corrélation statistique entre les dimensions de la tumeur et le pronostic. Caractéristiques histologiques Les carcinomes colorectaux sont essentiellement des adénocarcinomes. La classification histologique des adénocarcinomes colorectaux la plus universellement adoptée est celle de l'OMS dans sa version publiée en l'an 2000. Depuis cette publication, une nouvelle entité, le carcinome médullaire, a été isolée. Il s'agit le plus souvent d'adénocarcinome "ordinaire" plus ou moins différencié et dont le caractère mucosécrétant est variable. La classification en grade de ces formes ordinaires est relativement subjective. De multiples systèmes ont été proposés. Une classification ne distinguant que deux groupes: les tumeurs bien ou mal différenciées est de plus en plus utilisée. Dans un tel système, une tumeur est dite bien différenciée (figure 13 A) lorsque au moins 50 % de cette dernière se présente sous la forme de tubes glandulaires et indifférenciée dans le cas contraire. Plusieurs études multi variées ont montré que les tumeurs de grade élevé auraient un pronostic plus péjoratif que celui des tumeurs de bas grade. Ce facteur pronostic serait indépendant du stade tumoral. Un adénocarcinome est dit mucineux lorsque plus de 50 % de la surface tumorale est constituée par de la mucine. L'aspect macroscopique de telle tumeur est gélatineux, colloïde (figure 13 B). Histologiquement, les cellules forment soit des tubes plus ou moins fragmentés dans le mucus, soit des amas ou des travées. Il peut y avoir des cellules en bague à chaton, c'est à dire des cellules indépendantes porteuses d'une gouttelette de mucus intra cytoplasmique. Lorsque ces dernières constituent plus de 50 % de la prolifération tumorale, on parle d'adénocarcinome à cellules à bague à chaton. La forme médullaire est une variété particulière de carcinome, ne formant pas de glandes, composée par des plages de cellules polygonales, de taille assez régulière, infiltrées par une population dense de lymphocytes intra tumoraux. L'importance de cette forme tient à sa liaison forte avec l'instabilité micro satellitaire, les anomalies de la réparation de l'ADN et le syndrome de Lynch. Dans la plupart des cas, le type histologique n'est pas un facteur indépendant du stade de l'invasion. Les carcinomes à cellules à bague à chaton constituent, cependant, des exceptions dont le pronostic est défavorable et le carcinome médullaire une autre exception dont le pronostic, au contraire, est plus favorable que celui de la forme habituelle. 35
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