Da Excepcionalidade às Linhas de Cuidado: O Componente ...

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Da excepcionalidade às linhas de cuidado: o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica Forma Organização: 61 - Somatropina e agonistas da somatropina SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA) E230 - Hipopituitarismo Q960 - Cariótipo 45, X Q961 - Cariótipo 46, X ISO (XQ) Q962 - Cariótipo 46, X com cromossomo sexual anormal, salvo ISO (XQ) Q963 - Mosaicismo cromossômico, 45, X/46, XX ou XY Q964 - Mosaicismo cromossômico, 45, X/outra(s) linhagens celular(es) com cromossomo sexual anormal Q968 - Outras variantes da síndrome de turner Forma Organização: 62 - Vitamina D e análogos E200 - Hipoparatireoidismo idiopático E201 - Pseudohipoparatireoidismo E208 - Outro hipoparatireoidismo E892 - Hipoparatireoidismo pós-procedimento N180 - Doença renal em estádio final N188 - Outra insuficiência renal crônica N250 - Osteodistrofia renal N258 - Outros transtornos resultantes de função renal tubular alterada E200 - Hipoparatireoidismo idiopático E201 - Pseudohipoparatireoidismo E208 - Outro hipoparatireoidismo E550 - Raquitismo ativo E559 - Deficiência não especificada de vitamina D E643 - Sequelas do raquitismo E833 - Distúrbios do metabolismo do fósforo E892 - Hipoparatireoidismo pós-procedimento M805 - Osteoporose idiopática com fratura patológica M815 - Osteoporose idiopática M830 - Osteomalácia puerperal M831 - Osteomalácia senil M832 - Osteomalácia do adulto devida a má-absorção M833 - Osteomalácia do adulto devido à desnutrição M838 - Outra osteomalácia do adulto N180 - Doença renal em estádio final N188 - Outra insuficiência renal crônica N250 - Osteodistrofia renal N258 - Outros transtornos resultantes de função renal tubular alterada N180 - Doença renal em estádio final N188 - Outra insuficiência renal crônica N250 - Osteodistrofia renal N258 - Outros transtornos resultantes de função renal tubular alterada 259
260 Ministério da Saúde APÊNDICE B Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – LME para solicitação de medicamentos 1 2 3 4 5 1-Número do CNES* 4- Nome da Mãe do Paciente* 9- CID-10* 11- Anamnese* Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) 3- Nome completo do Paciente* CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE 10- Diagnóstico 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 7- Medicamento(s)* JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?* SIM. Relatar: NÃO 16- Número do documento do médico solicitante* CPF ou CNS 5-Peso do paciente* kg 6-Altura do paciente* cm 8- Quantidade solicitada* 1º mês 2º mês 3º mês 13- Atestado de capacidade* A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz? NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento 14- Nome do médico solicitante* 15- Data da solicitação* Nome do responsável 17- Assinatura e carimbo do médico* 18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF Branca 19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* Amarela 20- Telefone(s) para contato do paciente Preta Indígena. Informar Etnia: _____________________________________ Parda Sem informação 21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento* CPF ou CNS 22- Correio eletrônico do paciente * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
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