Da Excepcionalidade às Linhas de Cuidado: O Componente ...
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Ministério da Saú<strong>de</strong><br />
APÊNDICE B Laudo para Solicitação <strong>de</strong> Medicamentos do <strong>Componente</strong> Especializado da Assistência<br />
Farmacêutica – LME para solicitação <strong>de</strong> medicamentos<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
1-Número do CNES*<br />
4- Nome da Mãe do Paciente*<br />
9- CID-10*<br />
11- Anamnese*<br />
Sistema Único <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
Ministério da Saú<strong>de</strong><br />
Secretaria <strong>de</strong> Estado da Saú<strong>de</strong><br />
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA<br />
LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)<br />
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)<br />
3- Nome completo do Paciente*<br />
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE<br />
10- Diagnóstico<br />
2- Nome do estabelecimento <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> solicitante<br />
7- Medicamento(s)*<br />
JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)<br />
12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*<br />
SIM. Relatar:<br />
NÃO<br />
16- Número do documento do médico solicitante*<br />
CPF ou CNS<br />
5-Peso do paciente*<br />
kg<br />
6-Altura do paciente*<br />
cm<br />
8- Quantida<strong>de</strong> solicitada*<br />
1º mês 2º mês 3º mês<br />
13- Atestado <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>*<br />
A solicitação do medicamento <strong>de</strong>verá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatorieda<strong>de</strong> da presença física do<br />
paciente consi<strong>de</strong>rado incapaz <strong>de</strong> acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é consi<strong>de</strong>rado incapaz?<br />
NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual<br />
po<strong>de</strong>rá realizar a solicitação do medicamento<br />
14- Nome do médico solicitante*<br />
15- <strong>Da</strong>ta da solicitação*<br />
Nome do responsável<br />
17- Assinatura e carimbo do médico*<br />
18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (<strong>de</strong>scrito no item 13) Médico solicitante<br />
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF<br />
Branca<br />
19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*<br />
Amarela<br />
20- Telefone(s) para contato do paciente<br />
Preta Indígena. Informar Etnia: _____________________________________<br />
Parda Sem informação<br />
21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento*<br />
CPF ou CNS<br />
22- Correio eletrônico do paciente<br />
* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
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