Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
Betreuungsleistungen dienen demnach der Erstattung von Aufwendungen, die
dem Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von niedrigschwelligen
Angeboten (z. B. Alzheimergruppen, Helferinnenkreise) oder entsprechender
Sachleistungsangebote von anerkannten Pflegediensten entstehen.
Die zusätzlichen Betreuungsleistungen setzen sich zusammen aus einem
Grundbetrag (für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz)
und einem erhöhten Betrag (für Personen, deren Alltagskompetenz in erhöhtem
Maße eingeschränkt ist). Im vollstationären Bereich erhalten Pflegeeinrichtungen
Vergütungszuschläge für eine zusätzliche Betreuungskraft, wenn sie 25
Bewohner mit mindestens erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz pflegen
und betreuen. Die Beurteilung der Alltagskompetenz erfolgt im Rahmen jeder
Pflegebegutachtung.
Die nachfolgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Verteilung des Grades
der Einschränkung bei den im Jahr 2012 durchgeführten Einstufungen (107.791
Begutachtungen).
ambulant
stationär
Pflege
stufe
nein
Einschränkung der Alltagskompetenz in Prozent...
erheblich
in erhöhtem nein erheb­
in erhöhtem
Maße
lich
Maße
0 80,1 14,8 5,1 70,0 23,2 6,8
1 71,6 13,8 14,5 51,0 25,0 24,0
2 57,1 16,6 26,3 28,3 27,1 44,6
3 36,9 19,9 43,2 10,7 26,3 63,0
Quelle: MEDICPROOF GmbH: (Stand 31. Dezember 2012)
R12/310-07
Entsprechend § 36 SGB XI MB/PPV 2013 können die Pflegekassen „in besonders
gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der
Pflegestufe III“ weitere Leistungen bis zu einem Maximalwert gewähren, „wenn
ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der
Pflegestufe III weit übersteigt“. Gemäß Richtlinien der Spitzenverbände der
Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelung (Härtefall-Richtlinien-HRi)
vom 10. Juli 1995, geändert durch Beschluss vom 28. Oktober 2005, ist das der
Fall, wenn Hilfeleistungen in der Grundpflege mindestens sechs Stunden, davon
mehrmals in der Nacht erforderlich sind. Bei Pflegebedürftigen in vollstationären
Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische
Behandlungspflege zu berücksichtigen. Des Weiteren handelt es sich um einen
außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand, wenn die Grundpflege für den Pflegebedürftigen
auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam – zeitgleich
– erbracht werden kann.
Härtefälle
Ein solch außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand kann insbesondere
im Endstadium von degenerativen neurologischen Krankheitsbildern, bei
schweren Hirnschädigungen durch Sauerstoffmangel nach Reanimation oder
Schädel-Hirn-Verletzungen sowie bei ausgeprägten Demenzerkrankungen aber
101