Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
war zu lesen, dass zugegeben worden ist, den deutschen TÜV bei der Prüfung
der Implantate vorsätzlich getäuscht zu haben. Entsprechenden Berichten in
den Medien zufolge ist PIP insolvent.
Da die nationale Bundesoberbehörde BfArM alle betroffenen Frauen aufgerufen
hat, ihre Implantate vorsorglich entfernen zu lassen, stellt sich natürlich insbesondere
auch die Frage nach der Kostenübernahme im Rahmen des bestehenden
Versicherungsschutzes.
Erstattung der Kosten
durch die PKV
Bei betroffenen Patientinnen, die privat krankenversichert sind, kommt für
eine Kostentragung grundsätzlich die Private Krankenversicherung in Frage.
Diese leistet im vereinbarten Umfang für die Aufwendungen medizinisch notwendiger
Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 192 Absatz 1
des Versicherungsvertragsgesetzes/§ 1 Absatz 2 der Musterbedingungen 2009
für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung). Wurden bei
privatversicherten Personen schadhafte Brustimplantate eingesetzt, von denen
ein konkretes Gesundheitsrisiko ausgeht, gehört die Entfernung zur medizinisch
notwendigen Heilbehandlung. Die PKV trägt die Aufwendungen unabhängig
davon, ob die Implantate aus medizinischen oder anderen Gründen eingesetzt
wurden. Maßstab ist allein die objektive medizinische Notwendigkeit.
Im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit und damit die Leistungspflicht
der Privaten Krankenversicherung für das Einsetzen eines neuen Implantats
oder den Brustaufbau bzw. die Brustrekonstruktion ist eine Betrachtung des
Einzelfalls erforderlich. Maßgeblich ist die konkrete Situation bei der behandelten
Patientin. Wenn der Einsatz des Implantats im Rahmen einer medizinisch
notwendigen Heilbehandlung erfolgte, ist in der Regel auch der Implantatersatz
oder der sonstige Wiederaufbau der Brust als medizinisch notwendige Heilbehandlung
einzustufen. Die entsprechenden Aufwendungen werden übernommen.
Erfolgte der Einsatz des Implantats aus kosmetischen bzw. ästhetischen Gründen,
muss ebenfalls im Einzelfall entschieden werden, ob der Ersatz des Implantats
bzw. der Wiederaufbau der Brust medizinisch notwendig ist. Entscheidend ist, ob
diese Maßnahmen erforderlich sind, um einen Krankheitszustand zu behandeln
– etwa im Hinblick auf die Gewebeveränderungen infolge des Implantats. Da die
Konstellationen, in denen die Implantate verwendet wurden, sehr vielgestaltig
sind, ist eine generelle Aussage über die medizinische Notwendigkeit für jeden
Einzelfall nicht möglich. Ist der Ersatz medizinisch notwendig, trägt die Private
Krankenversicherung die hierfür erforderlichen Aufwendungen.
Höhe der Kostenbeteiligung
Ist eine Leistungspflicht anzunehmen, stellt sich die Frage nach der Bemessung
der Erstattungsleistung. Zunächst wird nur von dem Fall ausgegangen,
dass diejenigen Kosten zu übernehmen sind, die angefallen wären, wenn das
Implantat bzw. die Implantate lediglich entfernt worden wären:
• Krankenhausentgelt
Hinsichtlich des Entgeltes für die Allgemeine Krankenhausleistung führt
der OPS-Kode 5-889.0 (Andere Operation an der Mamma: Entfernung einer
Mammaprothese) zu der DRG J24C (Basiskostengewicht: 0.848). Wenn die
Prothesenentfernung beidseitig erfolgt, ist die DRG J24B einschlägig. Ein
dementsprechendes Entgelt weist dann den Teil des tatsächlich berechneten
Entgeltes (z. B. DRG J24A – ergibt sich aus OPS-Kode 5-889.40 „Andere
Operation an der Mamma: Wechsel eine Mammaprothese: Ohne Gewebsverstärkendes
Material“ – Basiskostengewicht: 1.519) aus, den der Versicherer
zu tragen hat.
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