Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
Vorgeschichte und den Novellierungszielen vgl. Rechenschaftsberichte 2010,
Seite 73 f. und 2011, Seite 53 ff.). Für eine abschließende Bewertung ist es
noch zu früh. Insbesondere liegen noch keine aussagefähigen Zahlen zu den
finanziellen Auswirkungen vor. Außerdem lehrt die Erfahrung, dass es eine Zeit
lang dauert, bis sich die Rechnungsersteller auf neue gebührenrechtliche Vorgaben
eingestellt haben. Natürlich gibt es aber schon erste Erkenntnisse, in
welche Richtung sich die Dinge entwickeln. Es wird bereits deutlich, dass die
Novellierung in einem wichtigen Punkt eine Enttäuschung ist. Für alle Beteiligten
(Patienten/Versicherte, Zahnärzte und Kostenträger) ist es von großer
Bedeutung, dass es möglichst wenige Auseinandersetzungen über die korrekte
Auslegung und Anwendung der Gebührenordnung gibt. Wenn sich Kostenträger
und Zahnärzte darüber streiten, ist der Patient/Versicherte der Leidtragende.
Sowohl das Vertrauensverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer als
auch das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt können Schaden
nehmen. Außerdem sind solche Auseinandersetzungen aufwändig und damit
kostenintensiv.
Von einer Überarbeitung des Gebührenrechts sollte man nun erwarten können,
dass durch eine Aktualisierung im Hinblick auf die Entwicklung des zahnmedizinischen
Leistungsspektrums und den Erfahrungen mit der alten GOZ Rechnung
tragenden klaren Regelungen und Formulierungen zumindest erst einmal das
Streitpotenzial massiv verringert wird. Die Wirklichkeit sieht aber leider anders
aus. Es zeigt sich, dass zwar einige Problemfälle aus der alten GOZ gelöst
wurden, aber eine Vielzahl neuer Streitpunkte hinzugekommen sind. Selbsternannte
Gebührenrechtsexperten überbieten sich in Zeitschriften, Kommentaren
und Abrechnungsseminaren mit Auslegungen der neuen GOZ, die auf eine Optimierung
der Rechnungsstellung im Sinne des Erreichens möglichst hoher Vergütungen
abzielen. Dabei reicht das Spektrum der Abrechnungsempfehlungen
von subtil bis zum platten Ignorieren klarer gebührenrechtlicher Vorgaben. Ein
Beispiel für letzteres: GOZ-Nr. 2197 – vorgesehen für die adhäsive Befestigung
– wird zusätzlich neben Gebührenpositionen angesetzt, in deren Leistungsbeschreibung
eine solche Art der Befestigung ausdrücklich als Leistungsbestandteil
aufgeführt ist.
Problem Analogberechnung
Als vollkommen berechtigt hat sich bereits die Warnung der PKV vor der Änderung
der Vorschrift zur analogen Abrechnung nicht in der GOZ aufgeführter
Leistungen herausgestellt. Nach der alten Regelung (§ 6 Absatz 2 GOZ a.F.)
konnte eine nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ erfasste zahnärztliche
Leistung nur unter der Voraussetzung analog einer Leistung des Gebührenverzeichnisses
berechnet werden, dass sie erst nach Inkrafttreten der Gebührenordnung
(1. Januar 1988) auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt
worden war. Dieser „Stichtagsvorbehalt“ ist in der neuen GOZ (die Regelung
zur Analogabrechnung findet sich jetzt in § 6 Absatz 1 GOZ n.F.) entfallen. Die
Folgen sind weitreichend. Es kursieren Listen mit weit mehr als hundert analog
zu berechnenden Leistungen. Wären all diese Leistungen tatsächlich nicht in
der GOZ enthalten, bedeutete dies nichts anderes, als dass die aktuelle Gebührenordnung
weniger als zwei Drittel des zahnärztlichen Leistungsspektrums
abbildet. Das ist angesichts der Tatsache, dass die GOZ gerade erst aktualisiert
worden ist, geradezu abstrus. Ihre Schutzfunktion für den Patienten kann die
Gebührenordnung insoweit allenfalls noch partiell erfüllen. Denn bei der Auswahl
der zur Abrechnung analog herangezogenen Gebührenposition hat der
Zahnarzt nur sehr allgemein formulierte Vorgaben (Gleichwertigkeit nach Art,
Kosten- und Zeitaufwand) zu beachten. Daraus ergeben sich Spielräume, die
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