Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
Mit dem PNG erhalten z. B. Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz verbesserte
Pflegeleistungen. Ab 1. Januar haben Versicherte mit eingeschränkter
Alltagskompetenz bei häuslicher Pflege im Rahmen einer Übergangsregelung
erstmalig Anspruch auf Pflegegeld, Kostenerstattung für häusliche Pflegehilfe,
Kombinationsleistung, Verhinderungspflege, Pflegehilfsmittel und Zuschüsse
für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen.
Versicherte mit einer Pflegestufe oder mit eingeschränkter Alltagskompetenz
haben nunmehr im Rahmen der häuslichen Pflegehilfe neben dem Anspruch
auf Kostenerstattung für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung auch
Anspruch auf Kostenerstattung für häusliche Betreuungsleistungen. Leistungen
der häuslichen Betreuung umfassen persönliche Hilfeleistungen, Aktivitäten zur
Kommunikation sowie Unterstützungsleistungen.
Zur Flexibilisierung und Orientierung an den individuellen Bedürfnissen der
Pflegebedürftigen wurde neben den bisher üblichen Leistungskomplexen ab
dem 1. Januar 2013 alternativ die Möglichkeit einer Vergütung nach Zeitaufwand
eingeführt.
Die Regelungen zu den Fristen für die Begutachtung der pflegebedürftigen
Antragsteller wurden ergänzt. Liegt der Leistungsbescheid der Pflegekasse
(bei privaten Versicherungsunternehmen die Leistungsmitteilung) innerhalb
der geltenden Fristen (im Regelfall fünf Wochen) nicht vor, hat der Antragsteller
Anspruch auf eine pauschale Zusatzzahlung in Höhe von 70 Euro für jede begonnene
Woche der Fristüberschreitung.
Bei der Neugestaltung des Anspruches auf Pflegeberatung hat die PKV mit
Befriedigung zur Kenntnis genommen, dass das von der Verbandstochter
COMPASS Private Pflegeberatung für den Bereich der PPV seit 2008 praktizierte
Modell der zugehenden Pflegeberatung offenbar beispielgebend war. Die
neuen Regelungen sehen die Verpflichtung der Pflegekassen und der privaten
Versicherungsunternehmen vor, unmittelbar nach Antragstellung einen konkreten
Beratungstermin anzubieten, der auf Wunsch des Antragsstellers in der
häuslichen Umgebung stattfinden muss. Die Pflegekassen müssen dazu Verträge
mit unabhängigen Beratungsstellen schließen, bei denen entsprechende
Beratungsgutsscheine eingelöst werden können, sofern sie die Beratung vor
Ort nicht selber durchführen. Derzeit verfügt die PKV mit COMPASS als einziger
Kostenträger über ein bundesweites Netz für hochqualifizierte Pflegeberatung
per Telefon und vor Ort (s. Seite 91 ff.).
Zur Stärkung der Rehabilitation bei Pflegebedürftigkeit ist durch die privaten
Versicherungsunternehmen nunmehr gegenüber den Versicherten umfassend
und begründet zu den Rehabilitationsempfehlungen der MEDICPROOF-Gutachter
Stellung zu nehmen. Dies hat grundsätzlich im Zusammenhang mit der
Leistungsmitteilung an den Versicherten zu erfolgen. Dabei soll auch darüber
informiert werden, welche Leistungen der Rehabilitation erfolgversprechend
und zumutbar sind, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu
mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten.
Der Vorrang der Ergebnisqualität vor der Strukturqualität bei Qualitätsprüfungen
soll durch ein indikatorengestütztes Verfahren zur vergleichenden Messung und
Darstellung von Ergebnisqualität im stationären Bereich, das auf der Grundlage
einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen Qualitätsmanagements
eine Qualitätsberichterstattung und die externe Qualitätssicherung
ermöglicht, realisiert werden.
87