Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
vereinbart. Arzneimittel, die keinen Zusatznutzen aufweisen, werden in die
einschlägige Festbetragsgruppe überführt, sofern sie einer Festbetragsgruppe
zugeordnet werden können. Ist das Präparat nicht festbetragsfähig, ist ein
Erstattungsbetrag zu vereinbaren, bei dem die Therapiekosten nicht höher sind
als bei Arzneimitteln mit vergleichbarem Nutzen.
Das Gesetz sieht vor, dass der PKV-Verband in die Preisverhandlungen zwischen
dem pharmazeutischen Unternehmer und dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen einzubeziehen ist. Vor Abschluss der Vereinbarung über
den Erstattungsbetrag muss ein Benehmen mit dem PKV-Verband hergestellt
werden. In den amtlichen Gesetzesbegründung wird zu den Beteiligungsrechten
des PKV-Verbands festgestellt, dass es „sinnvoll [ist], den Verband der Privaten
Krankenversicherung an der Vereinbarung von Erstattungsbeträgen nach
§ 130b zu beteiligen. Dadurch, dass das Benehmen vor Abschluss der Vereinbarung
herzustellen ist, erhält die private Krankenversicherung Gelegenheit zur
Einflussnahme auf das Vereinbarungsergebnis.“ (vgl. Beschlussempfehlung
und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, in der BT-Drs. 17/3698 vom 10.
November 2010, Seite 55). Somit ist das „Benehmen“ im Sinne einer aktiven
Beteiligung des PKV-Verbands an den Verhandlungen und der Möglichkeit
der Einflussnahme auf das Verhandlungsergebnis ausgestaltet worden. In der
zwischen den Vertragspartnern nach § 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V getroffenen
Rahmenvereinbarung gemäß § 130 b Abs. 9 SGB V ist geregelt worden, dass der
GKV-Spitzenverband als Gastgeber dem pharmazeutischen Unternehmer und
dem PKV-Verband mindestens 14 Tage vor dem ersten Verhandlungstermin die
jeweiligen Verhandlungstermine und den genauen Verhandlungsort mitzuteilen
hat (vgl. § 1 Abs. 4 der Rahmenvereinbarung). Mithin ist der PKV-Verband zu
allen Verhandlungen im Rahmen der Festlegung der Erstattungsbeträge nach
§ 130 b SGB V einzuladen und zu beteiligen.
Neben der im Benehmen zu treffenden Entscheidung gemäß § 130b Abs. 1 Satz
1 SGB V wird der PKV-Verband in § 130b SGB V an zwei weiteren Stellen genannt.
Zum einen in Bezug darauf, dass der PKV-Verband vor der Entscheidung der
Schiedsstelle „Gelegenheit zur Stellungnahme“ erhalten soll. Zum anderen
hat sich der PKV-Verband bzw. dessen Mitgliedsunternehmen gemäß § 130 b
Abs. 10 SGB V an den Sach- und Personalkosten des Gemeinsamen Bundesausschusses,
des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen und des IQWIG im
Kontext der Nutzenbewertung nach § 35 a SGB V, der Kostennutzenbewertung
nach § 35 b SGB V sowie der Festsetzung eines Erstattungsbetrags nach § 130b
Abs. 4 SGB V im Schiedsstellen-Entscheidung angemessen zu beteiligen. Deshalb
haben der GKV-Spitzenverband und der PKV-Verband im Sommer 2012
eine Vereinbarung über die von den PKV-Unternehmen zu erstattenden Kosten
geschlossen. Eine weitere Vereinbarung über die Kostenbeteiligung wurde mit
dem Gemeinsamen Bundesausschuss geschlossen.
Folgerichtig gelten die Erstattungsbeträge nach § 130b SGB V über die Gesetzliche
Krankenversicherung hinaus für alle Selbstzahler, mithin auch für
Privatversicherte und Beihilfeberechtigte. Gemäß der amtlichen Begründung
erfolgt der Einbezug der Privatversicherten auch deshalb, um den nicht in
der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten keine höheren Kostenbelastungen
für Arzneimittel entstehen zu lassen als für gesetzlich Versicherte.
Gleichzeitig werde vermieden, dass pharmazeutische Unternehmer die in der
Gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährenden Abschläge durch höhere
Preise für Selbstzahler, also im Wesentlichen für die Privatversicherten, kompensieren
(vgl. BT-Drucks. 17/3698, S. 58 f.).
65