Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
auch im Endstadium von AIDS, Krebserkrankungen und bei hohen Querschnittlähmungen
auftreten.
Seit Einführung der Pflegeversicherung sind in der privaten Pflegeversicherung
bis zum 31. Dezember 2012 insgesamt 4.198 Versicherte als Härtefall anerkannt
worden.
Den gesetzlichen Vorgaben entsprechend (§ 36 SGB XI bzw. § 43 SGB XI) ist der
Anteil der Härtefälle bei ambulanter Pflege auf 3 Prozent der Pflegestufe III und
bei stationärer Pflege auf 5 Prozent der Pflegestufe III zu begrenzen. Am Stichtag
31. Dezember 2012 belief sich der Anteil der als schwerstpflegebedürftig
eingestuften Versicherten mit einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand im
ambulanten Bereich auf 2,1 Prozent. Im stationären Bereich wurde die 5 Prozent-
Grenze des Anteils der als schwerstpflegebedürftig anerkannten Versicherten,
bei denen auch die Kriterien eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes
festgestellt wurden, dagegen knapp erreicht.
Bearbeitungsdauer
Die Zeit zwischen Eingang des Antrags auf Pflegeversicherungsleistungen bis
zur Mitteilung des Leistungsanspruchs an den Antragsteller soll nach § 18
Absatz 3 SGB XI nicht mehr als fünf Wochen betragen. Mit Inkrafttreten des
Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) zum 30. Oktober 2012 wurde diese
Vorgabe um die folgende ergänzt: „(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen
Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des
Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen
nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene
Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu
zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten
hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits
als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt
ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die
private Pflege-Pflichtversicherung durchführen.“ Nach einer Vereinbarung mit
den auftraggebenden Versicherungsunternehmen stehen MEDICPROOF insgesamt
25 Kalendertage zur Auftragserledigung zur Verfügung. Davon entfallen
vertragsgemäß 21 Tage auf die freien Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Wenngleich
die durchschnittliche Zeitspanne zwischen dem Eingang des Begutachtungsauftrags
bei MEDICPROOF bis zur Rücksendung des fertigen Gutachtens
im Jahre 2012 bei 23 Tagen im Bereich ambulanter und bei 19 Tagen im Bereich
stationärer Pflege lag, wurden in der ersten Jahreshälfte ca. 30 Prozent der
betreffenden Gutachten nicht in der MEDICPROOF zur Verfügung stehenden Zeit
zurückgemeldet; wobei ein derzeit noch nicht bestimmbarer Anteil der Verzögerungen
auch auf die Antragsteller oder ihre Kontaktpersonen zurückzuführen ist
(z. B. wenn die zu begutachtende Person sich im Krankenhaus befindet oder zur
Begutachtung erforderliche Personen verhindert sind). Durch Prozessoptimierungen
konnte der Anteil der nicht fristgerecht zurückgemeldeten Gutachten im
November und Dezember 2012 bereits auf unter 20 Prozent gesenkt werden. Für
2013 sind weitere organisatorische und technische Maßnahmen zur Verkürzung
der Bearbeitungszeiten vorgesehen. Dazu gehören insbesondere die Online-
Übertragung von Begutachtungsaufträgen und Gutachten sowie ein damit einhergehendes
Dokumenten-Management-System zur digitalen Bearbeitung der
Aufträge innerhalb der MEDICPROOF-Zentrale aber auch Vertragsanpassungen
auf Seiten der freien Mitarbeitern mit einer Verkürzung der Bearbeitungsfristen
von 21 auf 17 Tage.
Soll ein Antragsteller aus stationärer Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation
in ein Pflegeheim oder in häusliche Pflege entlassen werden, erfolgt
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