Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2012

Entwicklungen im Leistungsbereich
Nach § 130b SGB V i.V.m. § 78 Abs. 3a AMG wird dieser Rabatt in der Lieferkette
gewährt. Dies hat zur Folge, dass Privatversicherte für Arzneimittel, für
die ein Erstattungsbetrag ausgehandelt wurde, in der Apotheke nur den um
den Rabatt geminderten Preis zu zahlen haben. Ein besonderes Einzugsverfahren
ist insoweit nicht erforderlich. Im Jahr 2012 konnten unter Beteiligung
von Vertretern des PKV-Verbands in elf von bisher zwölf Fällen eine Einigung
zwischen dem pharmazeutischen Unternehmer und dem GKV-Spitzenverband
erzielt werden. In einem Fall musste bislang die Schiedsstelle entscheiden. Die
Preisnachlässe traten jeweils rückwirkend in Kraft. Eine technische Umsetzung
der Verhandlungsergebnisse erfolgte bis zum 31. Januar 2013 allerdings nicht.
Privatversicherte kamen daher nicht in den Genuss der Rabatte nach § 130b
SGB V. Ursächlich hierfür waren zum einen technische Gründe. Die Verbände
der Handelskette erklärten übereinstimmend, dass sie organisatorisch nicht
auf eine Abrechnung der Rabatte eingestellt seien. Die Erstattungsbeträge wurden
daher zunächst nicht in die maßgeblichen Datenbanken eingestellt. Hinzu
kam eine rechtliche Auseinandersetzung. Nach wie vor streitig ist die Frage,
ob die in der Lieferkette zu gewährenden Zuschläge für Großhändler und Apotheker
sowie die Umsatzsteuer auf den rabattierten oder den ursprünglichen
Herstellerabgabepreis zu beziehen sind. Der GKV-Spitzenverband sowie das
Bundesministerium für Gesundheit und der PKV-Verband vertreten die Auffassung,
dass der rabattierte Preis zugrunde zu legen ist. Dem widersprechen die
pharmazeutischen Unternehmer, der Pharmagroßhandel und die Apotheken.
Trotz dieser noch ungeklärten Frage wird die Abrechnung der Rabatte gemäß
einer Verlautbarung der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
(ABDA) seit dem 1. Februar 2013 in den einzelnen Apotheken umgesetzt. Es
sei davon auszugehen, dass ab diesem Zeitpunkt Privatversicherte nur den
rabattierten Preis in der Apotheke zahlen müssten. Bei den Arzneimitteln, die
vor dem 1. Februar 2013 abgegeben wurden, wurde bislang der Rabatt nach
§ 130b SGB V nicht realisiert. Die Problematik der rückwirkenden Anwendung
der Rabatte nach § 130b SGB V erfolgt aus der Systematik des Verhandlungsverfahrens,
dessen Ergebnis jeweils auf einen früheren Zeitpunkt bezogen wird. Die
Problematik verschärft sich, wenn es zu einem Schlichtungsverfahren kommt.
Derzeit ungeklärt ist, wie mit den, bedingt durch die verspätete Umsetzung in
der Lieferkette bislang „verlorenen“ Rabatten nach § 130b SGB V umzugehen
ist. Die rückwirkende Geltendmachung ist technisch und rechtlich schwierig.
Eindeutige Anspruchsgrundlagen bestehen wohl nur im Verhältnis der Versicherten
zur Apotheke, und, wenn der Versicherer Aufwendungen erstattet hat,
im Verhältnis des Versicherers zur Apotheke. Mit dem Rabatt nach § 130b SGB V
soll aber letztlich der Pharmahersteller belastet werden.
Zweites Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer
Vorschriften
Vertraulichkeit der Erstattungsbeträge
Im Zusammenhang mit dem Entwurf des Zweiten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
und anderer Vorschriften wurde darüber diskutiert, ob die
gemäß § 130b SGB V verhandelten Erstattungsbeträge für innovative Arzneimittel
mit festgestelltem Zusatznutzen zukünftig der Vertraulichkeit unterliegen
sollen. In die gleiche Richtung gehen Vorstöße der pharmazeutischen Industrie,
die sich für ein rückwirkendes Nacherstattungssystem ausspricht. Der Rabatt
nach § 130b SGB V soll demnach nicht über die Lieferkette abgewickelt werden,
sondern die Hersteller sollen ihre Produkte weiter zum von ihnen initial
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