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Vierzig Jahre unterschiedlicher Gesellschafts- und Gesundheitspolitik 53
latenten Drohung des Rückgriffs auf das letztlich verfügbare direkte staatliche
Interventionspotential (Streeck/Schmitter 1985: 147).
Diese generelle Feststellung gilt für das bundesdeutsche Gesundheitssystem
– und hier gerade für den ambulanten Sektor – in besonderem Maße:
Steuerungsentscheidungen in diesem Sektor werden typischerweise nicht alleine
durch staatliche Institutionen getroffen. Vielmehr setzt der Staat zwar
einen regulativen Rahmen, schafft die zur Steuerung vorgesehenen Institutionen
(bzw. verleiht autonom entstandenen korporativen Akteuren öffentlich-rechtlichen
Charakter und/oder belehnt sie mit quasi-öffentlichen Aufgaben)
und grenzt deren Kompetenzen voneinander ab, überläßt diesen Akteuren
jedoch – unter seiner Aufsicht, teilweise mit gesetzlich eingeräumten
Ersatzvornahmevorbehalten – weitgehende Ausgestaltungsrechte (Neubauer
1987, 1988; Alber 1992: 95–102).
Auch die seit Mitte der siebziger Jahre vorherrschende Kostendämpfungspolitik
– in deren erster Phase der ambulante Sektor insbesondere im
Mittelpunkt stand – ist in besonderem Maße durch dieses Politikmuster gekennzeichnet,
wurden hierbei doch wesentlich die korporativen Akteure der
»gemeinsamen Selbstverwaltung« (Neubauer/Rebscher 1984) des ambulanten
Sektors 34 zur Selbstregulierung – im Rahmen gesetzlich formulierter
Zielvorgaben und unter staatlicher Interventionsdrohung für den Fall der
Verweigerung – verpflichtet (Groser 1993; Wasem 1993c: 141–146). Hierzu
hat der Gesetzgeber die institutionellen Rahmenbedingungen für die Akteure
der Selbstverwaltung in mehreren Kostendämpfungsgesetzen zu verändern
gesucht, um die Verhandlungsstärke der Krankenkassenseite gegenüber der
Seite der Kassenärzte zu erhöhen. 35
Im Ergebnis hat sich bezüglich des ambulanten Versorgungsbereiches eine
äußerst komplexe Governance-Struktur 36 herausgebildet, in der ein intertemporal
hoch stabiles Netzwerk korporativer Akteure (Döhler 1991) durch
eine breite Vielfalt eingesetzter Instrumente und Interventionsformen (»Vielfachsteuerung«;
Herder-Dorneich/Wasem 1986) Steuerungsleistungen erbringt,
dessen Steuerungsergebnisse sich in einer außerordentlichen Heterogenität
von Typen von Rechtsquellen (Ebsen 1994) widerspiegeln.
34 Krankenkassenverbände, KBV und KVen sowie gemeinsame Gremien dieser Beteiligten,
wie etwa der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen (zu letzterem: Döhler/Manow-Borgwardt
1992b).
35 Dazu etwa Ryll (1993).
36 Vgl. zum »Governance«-Konzept etwa Kooiman/van Vliet (1993). Zur Anwendung auf
das bundesdeutsche Gesundheitssystem vgl. etwa Blanke (1994).